Nieszczęśliwe zbiegi okoliczności

Gdy utworzenie NFZ było już przesądzone, odbyłem serię rozmów z menadżerami służby zdrowia. Prawie wszyscy podkreślali, że ważniejsze od tego, czy będą Kasy Chorych czy Narodowy Fundusz Zdrowia, są pewne cechy systemu, np.: stabilność, regularność dopływu środków finansowych oraz jasne i znane z wyprzedzeniem zasady działania. Takie oczekiwania towarzyszyły zarówno powstawaniu Kas Chorych, jak NFZ.

Karuzela kadrowa

W połowie stycznia znany raczej z arogancji niż zdolności dyplomatycznych minister zdrowia, Mariusz Łapiński, jedzie do Katowic i zawiera porozumienie z protestującymi pracownikami Śląskiej Kasy Chorych. Obiecuje, że złoży wniosek o umorzenie pożyczki, jaką w 2000 r. udzielił kasom budżet państwa. Związkowców to rozbraja, ale minister Łapiński płaci za to stanowiskiem. Mimo wielu innych przewin, premier odwołuje go pod tym właśnie pretekstem.

Jego następcą zostaje senator UP, Marek Balicki. Człowiek dialogu - przeciwieństwo Łapińskiego. Choć nominacja została dobrze przyjęta, w połowie lutego “Gazeta Wyborcza" drukuje list posła SLD, Stanisława Jarmolińskiego, do szefa klubu Sojuszu Jerzego Jaskierni, w którym poseł wyraził m.in. niepokój “otoczeniem się ministra zdrowia ludźmi obcymi ideowo i niekoniecznie życzliwymi lewicy". Minister Balicki i premier Leszek Miller nie mogą porozumieć się, co do obsady stanowiska prezesa Funduszu. Wreszcie na dzień (!) przed wejściem w życie nowej ustawy na kluczowe stanowisko decyzją premiera powołuje się... Aleksandra Naumana, którego dwa tygodnie wcześniej, po wielu staraniach Balickiego, odwołano ze stanowiska wiceministra zdrowia. Balicki podaje się do dymisji.

Jego następcą ma być Ewa Kralkowska (też do niedawna wiceminister zdrowia, współpracowniczka Łapińskiego). Prezydent się nie zgadza i ministrem zostaje Leszek Sikorski. W ten sposób, w ciągu trzech miesięcy - w kluczowym dla ubezpieczeń zdrowotnych i służby zdrowia momencie radykalnej zmiany systemu - resort zdrowia ma trzech ministrów.

Miesiąc później “Rzeczpospolita" donosi, że dyrektor polskiego oddziału światowej firmy farmaceutycznej twierdzi, że Waldemar Deszczyński - szef gabinetu politycznego byłego ministra zdrowia Łapińskiego - zażądał “milionów dolarów łapówki" za pomoc przy wprowadzaniu leków na listę refundacyjną. W tym czasie wiceministrem odpowiedzialnym za politykę lekową był Aleksander Nauman, obecny prezes NFZ. Wkrótce “Rzeczpospolita" i “Newsweek" donoszą o licznych powiązaniach części kierownictwa resortu zdrowia z czasów ministra Łapińskiego z firmami medycznymi. Pod naciskiem opinii publicznej Nauman składa dymisję.

Prezesem Funduszu zostaje Maciej Tokarczyk, ale rządzi krótko. Ciężko chory przechodzi operację i długą rehabilitację, a na początku października popełnia samobójstwo. Kilka dni wcześniej, w wyniku sporu między ministerstwem zdrowia i NFZ w sprawie planu finansowego Funduszu na rok 2004, do dymisji podaje się wiceprezes NFZ Mirosław Manicki. Prezesem zostaje Krzysztof Panas. Świeżo utworzony Fundusz, po pół roku działalności, ma trzeciego szefa.

Tak gwałtowna wymiana kadr nie służy nawet sprawnym, zdrowym i zdecentralizowanym organizmom, a przecież wprowadzany z marszu nowy system ubezpieczeń nie jest sprawny, za to wysoce scentralizowany. Służba zdrowia z kolei jest zadłużona i wstrząsana protestami pracowniczymi. Szybka rotacja kadr jest więc wyjątkowo “nieszczęśliwym zbiegiem okoliczności", choć tak naprawdę siła wyższa zadziałała tylko raz.

Zmienne reguły gry

Powoli krzepnący system Kas Chorych uległ rozprężeniu jesienią 2002 r. Kasy nie negocjowały kontraktów na nowy rok, bo od tego czasu miał już działać NFZ. Gdy było wiadomo, że tak się nie stanie, w ostatniej chwili minister Łapiński wezwał do podpisywania aneksów do obowiązujących umów. Aneksy miały być podstawą do finansowania służby zdrowia w pierwszym kwartale 2003 r. Fundusz zaczął jednak działać dopiero 1 kwietnia. Gdyby czekać do tego momentu, nastąpiłaby katastrofa, bo ustawa o NFZ przewiduje wielomiesięczną procedurę przed przystąpieniem do negocjowania kontraktów. Oznaczałoby to brak podstaw do finansowania zakładów opieki zdrowotnej przez kilka miesięcy. W lutym minister Balicki wezwał do podpisywania umów do końca roku w oparciu o zasady z 2002 r. Można to było zrobić już jesienią, ale ówczesne kierownictwo resortu tego nie chciało, dlatego w większości regionów proponowane kontrakty są niższe niż w roku poprzednim nawet o 30 proc.

W styczniu starostowie i dyrektorzy szpitali powiatowych w Małopolsce protestują przeciwko zmniejszeniu środków na kontrakty. Kilka dni później związkowcy rozpoczynają okupację siedziby Śląskiej Kasy Chorych. Żądają m.in. finansowania świadczeń zdrowotnych na poziomie z poprzedniego roku. Dyrektorzy poznańskich szpitali piszą list do premiera protestując przeciwko obniżeniu o 19 proc. środków na finansowanie leczenia. Głodują pracownicy wrocławskiego szpitala Rydygiera. Na Górnym Śląsku zwolennicy strajku generalnego w służbie zdrowia wygrywają referendum. Na miesiąc przed wejściem w życie nowej ustawy, 27 pomorskich szpitali odmawia podpisania z Kasą Chorych zmienionych kontraktów. Lekarze pierwszego kontaktu na Śląsku nie mają w ogóle podpisanych umów z Kasą, a więc dwóm milionom pacjentów grozi spotkanie po 1 kwietnia zamkniętych na głucho drzwi przychodni.

W końcu kontrakty zostają podpisane. Pojawia się konieczność nowelizacji ustawy, właśnie wchodzącej w życie. Ustawa przewiduje skomplikowany kalendarz tworzenia tzw. planów zdrowotnych (regionalnych i centralnego). Wojewódzkie plany powinny zostać uchwalone do 15 kwietnia, czyli dwa tygodnie po rozpoczęciu działalności przez NFZ. Przesunięcie nierealnego terminu na 30 czerwca wymaga nowelizacji, a i tak trzy sejmiki wojewódzkie nie zdążą planów uchwalić.

Pod koniec lipca 2003 r. NFZ ma plan finansowy na rok 2003 (!). Tymczasem już czas najwyższy na negocjacje w sprawie kontraktów na rok następny. 16 września minister Sikorski odmawia zatwierdzenia planu finansowego na rok 2004, żądając zwiększenia rezerwy centralnej i określenia podziału na oddziały wojewódzkie. Rada NFZ odmawia korekty powołując się na ustawę. Nic dziwnego, że dochodzi do sporu kompetencyjnego. Fundusz to przecież 30 mld zł i właściwie nieograniczona władza nad służbą zdrowia. Jeśli ministerstwo straci nad tym kontrolę, nie zostanie mu wiele, zaś decentralizacja pieniędzy ograniczy władzę NFZ. W nowym systemie, scentralizowanym, nie ma możliwości podzielenia się władzą. Ma się wszystko albo nic.

Wreszcie 2 października plan finansowy zostaje podpisany. Mnożą się kolejne terminy rozpoczęcia konkursu na kontraktowanie świadczeń medycznych na przyszły rok. Najpierw jest mowa o 2 października, potem “nie później niż ósmym". Ósmego zostaje wydany komunikat o kilkudniowym przesunięciu ogłoszenia konkursu i zmianie właśnie podpisanego planu finansowego na rok 2004. Ostatecznie konkurs zostaje ogłoszony, choć zmianę planu potwierdza minister zdrowia, a jego kształt nie jest jeszcze znany. Trudno się dziwić, że większość oddziałów Funduszu nie ma pojęcia, jak konkurs będzie wyglądał.

Tymczasem lekarze rodzinni z Dolnego Śląska, Wielkopolski, Opolszczyzny, Śląska i Lubuskiego zrzeszeni w “Porozumieniu zielonogórskim" zdecydowali się nie przystępować do konkursu ofert na przyszły rok. Ich zdaniem warunki są nie do przyjęcia. Z kolei dyrektorzy placówek medycznych, z którymi rozmawiała Polska Agencja Prasowa, proponują zamiast konkursu aneksy podobne do tych, jakie podpisywali pod koniec 2002 r. Według wiceprezesa Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej Jarosława Kozery: “Tamten system nie był doskonały, ale przynajmniej wiadomy".

Wiadome - niewiadome

Jedyna rzecz w służbie zdrowia, która wydaje się pewna, to rosnące zadłużenie. Według resortu zdrowia, w końcu 2002 r. zadłużenie publicznych samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej wyniosło 5,5 mld zł, z czego 3,3 mld zł to zobowiązania o przekroczonym terminie płatności. Pod koniec czerwca te ostatnie wynosiły blisko 4,5 mld zł, zaś całe zadłużenie - 7,2 mld zł.

Prawdopodobnie (nie ma dokładnych danych) 30 proc. długów to zobowiązania z tytułu słynnej “ustawy 203". W 2000 r. Sejm uchwalił 203 zł podwyżki dla pielęgniarek. Dwa lata trwał spór, kto ma je wypłacić. Rozwiązał go Trybunał Konstytucyjny: płacić ma pracodawca, a partycypować w tym NFZ. Pielęgniarki skarżą więc placówki medyczne, a te Fundusz. Krakowski szpital Rydygiera wygrał ponad 3,5 mln zł. M.in. na te właśnie zobowiązania minister Sikorski chciał zarezerwować 700 mln zł. Chciał, ale zmieniony plan już tego nie przewiduje. Władze NFZ mają jednak inny pomysł. Za procesy i podwyżki zapłaci się pieniędzmi, które miały być przeznaczone na świadczenia medyczne. Spór jest groteskowy, bo tak czy owak, to stale te same pieniądze.

Niestety, niewiadomą jest też dalsza przyszłość ubezpieczeń zdrowotnych i służby zdrowia. W kwietniu zebrał się medyczny “okrągły stół". Spotkanie zakończyło się opracowaniem długiej listy postulatów, wśród których był i taki: “Stabilizacja systemu ubezpieczeń zdrowotnych i ochrona przed kolejnymi reformami". Jak widać, właśnie tego życzenia nie da się spełnić.

W lipcu rząd zaproponował przekształcenie zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego, dopuszczając więc możliwość upadłości firmy. To próba zmuszenia opornych do tej pory samorządów do restrukturyzacji lub zamknięcia części podległych im placówek, a powiaty są organami założycielskimi 80 proc. szpitali. Rząd obiecuje gwarancje oprocentowania obligacji, jakie wyemituje zadłużony, a gotowy do zmiany statusu zakład opieki zdrowotnej, oraz umorzenie zaległości wobec ZUS. Problem w tym, że restrukturyzacja czy zamknięcie szpitala to dla powiatu zwiększenie bezrobocia. Poza tym, jaki powiat z budżetem 40 mln zł podejmie decyzję o emisji obligacji w wysokości 20 mln zł? Obligacje trzeba przecież kiedyś wykupić.

Minister zdrowia dopuszcza możliwość prywatnych dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Mówi też o legendarnej już “sieci szpitali". Legendarnej, bo mówią o niej kolejni ministrowie od ponad sześciu lat. Uczestnicy “okrągłego stołu" popierają dodatkowe ubezpieczenia i przekształcenia własnościowe szpitali, ale oczekują też zwiększenia środków publicznych na ochronę zdrowia. Związki pracodawców w służbie zdrowia chcą zaś większego grona ubezpieczycieli, wyboru między świadczeniodawcami w ochronie zdrowia i dopłat pacjentów do pewnych form pomocy. Z kolei część związków zawodowych, w tym “Solidarność", nie zgadzają się na zmiany własnościowe, restrukturyzację i chcą należnych 203 zł z odsetkami.

Jak widać, mimo kolejnych reform i kontrreform chaos trwa. Dyskusja, choć bogatsza o doświadczenia pięciu lat, niemal niczego nie wniosła. Część propozycji, np. rynek prywatnych ubezpieczycieli, była już nawet obowiązującym, acz zlikwidowanym potem prawem. Konsylium więc obraduje, a pacjent “schodzi".