Ryzyko, błędy i roszczenia

Wina a błąd

Ustalenie w sposób jednoznaczny winy to zagadnienie nad wyraz skomplikowane, ponieważ błąd medyczny czy lekarski nie jest przyczyną o charakterze zero-jedynkowym. U jednego pacjenta błąd może spowodować konsekwencje silniejsze, u innego - żadne.

Błędy medyczne można podzielić na kilka kategorii:

- błędy decyzyjne, popełnione przez lekarza, który dokonał nieprawidłowego rozpoznania i następnie zlecił terapię zgodnie z tym rozpoznaniem. Odpowiedzialność obciąża lekarza, który podejmował decyzję, niezależnie od tego, czy pracował samodzielnie, czy zlecił wykonanie współpracownikom, jako ich przełożony;

- błędy wykonawcze, popełnione przez osobę niepoprawnie wykonującą prawidłowe zalecenia, ale tylko wówczas, gdy szkoda poniesiona przez chorego jest skutkiem zaniechania prawidłowej czynności zaordynowanej przez lekarza planującego leczenie;

- błędy organizacyjne, które popełnia osoba odpowiedzialna za prawidłowe funkcjonowanie opieki zdrowotnej w placówce: dyrektor szpitala, ordynator oddziału itd.;

- błędy opiniodawcze - wydanie nieprawdziwych orzeczeń i zaświadczeń, przy których sporządzaniu doszło do wysnucia jawnie nieprawidłowych wniosków o związkach przyczynowych lub o następstwach jakiegoś zdarzenia. Nie chodzi tu o postępowanie nieumyślne, ale o brak kwalifikacji, niedbalstwo albo zwyczajnie o zaniechanie.

Inną kategorią błędów są błędy lekarskie, które polegają na postępowaniu niezgodnym z wymogami aktualnej wiedzy medycznej i powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej, przy uwzględnieniu okoliczności konkretnej sytuacji.

Jeszcze innego rodzaju błędem jest uchybienie podstawowej powinności lekarza - obowiązkowi zrobienia dla chorego wszystkiego, co lekarz może i powinien w danej sytuacji zrobić.

W związku z zarzutem winy lekarza mogą pojawić się tzw. "roszczenia deliktowe". Dotyczą one sytuacji, gdy lekarz podjął działania nie takie jak trzeba lub że ich nie podjął, mimo że w danych okolicznościach można było ich wymagać. Można mu też postawić zarzut niedbalstwa, czyli braku należytej staranności. Lekarza obowiązuje przecież jeden z najwyższych standardów staranności zawodowej. Należy pamiętać, że zasady ostrożności w medycynie nie zawsze są jednoznaczne. Poza bezwzględnymi wskazaniami lub przeciwwskazaniami pewne sposoby postępowania są jedynie zalecane lub odradzane.

Zupełnie inna jest sytuacja, w której terapia kończy się niepowodzeniem, choć lekarz zrobił wszystko, co mógł i powinien, a mimo to nie osiągnął oczekiwanego wyniku. W takich okolicznościach można wyróżnić po pierwsze niepowodzenie diagnostyczne - rozpoznanie lekarskie jest wnioskiem wysnutym z wywiadu, badania fizykalnego oraz wyników badań pomocniczych. Jeśli objawy były nietypowe, mylące, względnie ich brakowało, to niepoprawne rozpoznanie trzeba uznać za niezawinione. Przyczyną może być również niepowodzenie terapeutyczne - np: w przypadku uszkodzenia dróg żółciowych w czasie operacji pęcherzyka żółciowego, przy trudnych warunkach operacji (stan zapalny, anomalie anatomiczne czy nagły krwotok), nie zostanie ono uznane za błąd, mimo poważnych konsekwencji zdrowotnych, zwłaszcza gdy lekarz prawidłowo rozpozna uszkodzenie i wdroży odpowiednie postępowanie.

Kategorie roszczeń

Widać, że mamy tu do czynienia z dużym skomplikowaniem pojęć. Na przykład w PZU SA (największym polskim ubezpieczycielu) przyjęto podział spraw ze względu na rodzaj i charakter roszczeń. Podzielono je na kategorie:

1. spowodowane błędem diagnostycznym lub terapeutycznym;

2. spowodowane błędem organizacyjnym; typowe przykłady to brak wystarczającej obsady lekarskiej podczas dyżuru (anestezjolog pod telefonem), brak możliwości wykonania koniecznych badań diagnostycznych w czasie dyżuru (klucze od pracowni zamknięte w biurku dyrektora), brak nadzoru nad pobudzonym pacjentem w Izbie Przyjęć (popełnił samobójstwo);

3. ze względu na skutki niedbalstwa - np. przeprowadzenie operacji na narządzie innym, niż zaplanowano, czy pozostawienie sztucznego materiału w polu operacyjnym bez medycznego uzasadnienia. Tego rodzaju sprawy są nośne medialnie i prawie pewne jest niekorzystne - z punktu widzenia placówki bądź ubezpieczyciela - rozstrzygnięcie;

4. spowodowane naruszeniem praw pacjenta;

5. wywołane zakażeniem szpitalnym: chodzi o każde zakażenie związane z pobytem w szpitalu albo pracą tam wykonywaną, pod warunkiem, że zakażenia nie było w okresie wylęgania w momencie przyjęcia do szpitala. Jest to zdarzenie niepożądane, które powstaje w czasie lub w efekcie leczenia, ale nie jest związane z naturalnym przebiegiem choroby. Najczęstszymi postaciami klinicznymi zakażeń szpitalnych są: zakażenia miejsca operowanego, zakażenia układu moczowego, szpitalne zapalenia płuc i pierwotne zapalenia płuc. Szacuje się, że około 400-600 tysięcy pacjentów rocznie (do 10 proc. hospitalizowanych) ulega zakażeniom szpitalnym.

Ryzyko dla pacjenta rośnie, gdy jest nieprzytomny i znajduje się w ciężkim stanie ogólnym, gdy bywał już wcześniej hospitalizowany i poddany uprzednio antybiotykoterapii. Liczy się też wiek (powyżej 75 lat lub poniżej jednego roku). Ryzyko rośnie, gdy podstawowa choroba to uraz, oparzenie, choroba nowotworowa, cukrzyca bądź schyłkowa niewydolność narządowa. Znaczenie mają też nałogi: alkoholizm, nikotynizm, narkomania. Wreszcie, pacjent jest bardziej narażony na zakażenie, gdy cierpi na upośledzenie odporności.

Do czynników ryzyka zależnych od personelu należą: brak znajomości obowiązujących standardów i procedur, nieprzestrzeganie zasad organizacji pracy, brak odpowiednich kwalifikacji i umiejętności, czasowe lub stałe nosicielstwo drobnoustrojów patogennych, przeciążenie pracą i niedofinansowanie, wreszcie - nieciągłość opieki i zły obieg informacji wewnątrz placówki.

Są też czynniki ryzyka zakażenia związane z organizacją pracy w szpitalu, a mianowicie niewłaściwie stosowane procedury inwazyjne, nadużywane i niewłaściwie stosowane leki, przedłużony powyżej 7 dni pobyt pacjenta w szpitalu, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii. Istotne znaczenie mają też niewłaściwa architektura szpitala - krzyżujące się trakty komunikacyjne, zła wentylacja, nieskuteczna dezynfekcja i sterylizacja, przestarzały i niesprawny sprzęt medyczny, przepełnienie oddziałów, brak nadzoru nad jakością świadczeń oraz nieprawidłowości w zakresie prania, sprzątania, żywienia i utylizacji odpadów medycznych.

Roszczenia pacjentów przede wszystkim dotyczą szpitali publicznych, w niewielkim odsetku gabinetów stomatologicznych i w jeszcze mniejszym - indywidualnych praktyk lekarskich. Za 70 proc. roszczeń odpowiadają trzy oddziały szpitalne: chirurgia, ortopedia oraz ginekologia i położnictwo. Blisko trzy czwarte roszczeń odnosi się na ogół do błędu fachowego i organizacyjnego, zakażenia szpitalne stanowią nieco ponad jedną trzecią roszczeń, rażące niedbalstwo - 3 proc., a naruszenie praw pacjenta - 1 proc. W Polsce problematyka zakażeń szpitalnych zdominowana jest przez trzy patogeny, które spowodowały ponad 90 proc. roszczeń: gronkowiec złocisty - 39 proc., wirus zapalenia wątroby typu C - 33 proc. i wirus zapalenia wątroby typu B - 19 proc.

Najczęściej zgłaszanymi procedurami medycznymi powodującymi roszczenie było leczenie operacyjne - 40 proc., błędna diagnoza - 20 proc., nieprawidłowe leczenie zachowawcze - 15,5 proc., poród - 8,5 proc.i zaniechanie leczenia - 8 proc.

Jednym z najważniejszych problemów napotykanych podczas rozpatrywania odpowiedzialności cywilnej szpitali jest wysokość sumy gwarancyjnej polisy ubezpieczeniowej szpitala. Bardzo łatwo można wpaść w pułapkę zbyt niskiej sumy gwarancyjnej; wiele zakładów opieki zdrowotnej poprzestaje na ustawowym minimum. Dlatego należy pamiętać, że granicą ochrony ubezpieczeniowej jest suma gwarancyjna. Jeśli zostanie ona przekroczona, to świadczenia będzie płacił sam szpital. Ponieważ procesy rekonwalescencji i rehabilitacji trwają długo, to roszczenia z polisy obejmującej ochroną 1 rok działalności medycznej szpitala mogą być zgłaszane przez byłych pacjentów w ciągu 10 lat. Z reguły roszczenia zgłaszane są z opóźnieniem dwu-, trzyletnim, a sprawy sądowe w tych przypadkach trwają kolejne trzy-cztery lata. W poprzednich latach średnia suma gwarancyjna polis wykupywanych przez szpitale wynosiła 300-500 tys. zł. Może to nie wystarczyć nawet na pokrycie jednego roszczenia.

Niestety, wiele szpitali nie współpracuje z ubezpieczycielem przy wyjaśnianiu wszelkich wątpliwości. Potrafią one przejąć odpowiedzialność na zasadzie ryzyka, dla załagodzenia sprawy lub za wszelką cenę, a z drugiej strony często - wbrew faktom - nie przejmują odpowiedzialności, mimo że wina jest oczywista. Ponadto stan dokumentacji medycznej jest zły, często jest ona niekompletna, a prawie zawsze nieczytelna. Bywa, że poszkodowani dostarczają dokumentację medyczną, której zawartość nie odpowiada faktycznemu stanowi zdrowia. Nie mniej poważnym problemem są niejednoznaczne (a niekiedy - wymijające) opinie biegłych.

Konieczne jest więc ścisłe współdziałanie menedżerów zarządzających szpitalami z towarzystwami ubezpieczeniowymi w celu wypracowania zasad zarządzania ryzykiem szpitalnym, jego adekwatną oceną, kwotacją zależną od rzeczywiście ponoszonego przez towarzystwo ubezpieczeniowe ryzyka. Niezbędna jest też współpraca podczas likwidacji szkód - tego oczekują przecież najbardziej zainteresowani - pacjenci.