Rewolucja w ochronie zdrowia już się dokonała. Kto walczy o 350 mld zł

Zacznijmy od podstawowej tezy: rewolucja w ochronie zdrowia już się dokonała. Wystarczy spojrzeć na wysokość publicznych nakładów – w latach 2022-2024 (choćby za sprawą ustawy o minimalnych wynagrodzeniach) ich udział w PKB wzrósł z 4,8 do 6,3 proc. 

Nominalnie wydatki publiczne oraz prywatne wzrosły w tym okresie z 200 do prawie 300 mld zł, a w tym roku będziemy testować granicę 350 mld. To zasługa publicznych pieniędzy, bo udział kosztów prywatnych na przestrzeni ostatniej dekady spadł z 30 do 22 proc. 

Rewolucję widać np. w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS), czyli w poradniach. Po uwzględnieniu inflacji nakłady w trakcie ostatniej dekady podniosły się tu niemal trzykrotnie (181,1 proc.). Spektakularny wzrost nakładów (ponad 80 proc.) objął też podstawową opiekę zdrowotną (POZ). Stało się tak, gdyż wreszcie zaczęliśmy odwracać piramidę finansową systemu, kładąc nacisk na POZ i AOS – zamiast na szpitale. 

Jeszcze w 2015 r. udział kosztów leczenia szpitalnego w budżecie NFZ wynosił 50 proc. – w 2025 r. już tylko 37 proc. Równolegle udział AOS wzrósł z 8,2 do 13 proc. Wszystko to zdarzyło się na przestrzeni trzech lat (2021-2023). Jeśli to nie jest rewolucja, to nie wiem, co miałoby nią być.

Trudno w to uwierzyć w obliczu kolejnych afer, ale w Polsce doszło do skrócenia kolejek oraz poprawy dostępności sporej części badań diagnostycznych. Nie ma w tym wielkiej filozofii – w większych placówkach realizujących świadczenia ze środków NFZ nagle pojawiło się wielu specjalistów. 

Część lekarzy, którzy do tej pory dorabiali w prywatnych gabinetach, otrzymała tak fantastyczne warunki zatrudnienia w poradniach, że głupotą było z nich nie skorzystać. Do poradni zaczęli też przechodzić specjaliści ze szpitali.

Czyli co? Jest lepiej? Nie bardzo. Po pierwsze, prawdopodobnie jesteśmy świadkami procesu ograniczania dostępności usług zdrowotnych w Polsce lokalnej, choć nie mamy na to jeszcze twardych danych. Pozostają dowody anegdotyczne, ale te zdają się potwierdzać trend „ucieczki” lekarzy z małych ośrodków. 

„Mam teściów pod Kaliszem, miejscowość ok. 3 tys. mieszkańców. Do przychodni 1-2 razy w tygodniu dojeżdżał lekarz z Łodzi (dobre dwie godziny w aucie). Od jakiegoś czasu nie dojeżdża. Liczba lekarzy przyjmujących w tej mikroprzychodni skurczyła się do tego stopnia, że zamknęła się doklejona do niej apteka” – napisał mi jeden z użytkowników Facebooka, gdy poruszyłem ten temat. 

Podobne historie słychać z Podlasia, Dolnego Śląska, Pomorza Zachodniego i innych miejsc, w których jesteśmy świadkami depopulacji.

Problem nie dotyczy wyłącznie prywatnych praktyk lekarskich, ale też szpitali: podczas ostatniej dekady zniknęło aż 5476 oddziałów. Co prawda tempo „wygaszania” opieki szpitalnej delikatnie wyhamowuje, równolegle jesteśmy jednak świadkami konsolidacji, czyli łączenia szpitali powiatowych. Nie negując potencjalnych korzyści związanych z tym procesem, trudno nie dostrzec ryzyka pogorszenia się dostępności usług, np. na skutek zamykania niektórych powielających się oddziałów. 

Z perspektywy pacjenta liczy się odległość od szpitala, zwłaszcza z uwagi na wykluczenie komunikacyjne, które najczęściej dotyka seniorów (częściej potrzebujących opieki medycznej). Dodatkowo, jeśli placówka w małym mieście chce zatrzymać lekarza, musi go „przepłacić”, co dodatkowo obciąża jej budżet. Biednemu wiatr zawsze wieje w oczy. 

Po drugie, mamy do czynienia wyłącznie z pozorną de-prywatyzacją ochrony zdrowia. Cóż bowiem z tego, że udział wydatków prywatnych spada, a lekarze świadczą więcej usług w placówkach finansowanych z państwowej kasy, skoro dzieje się to na podstawie prywatnych kontraktów (nisko opodatkowanych). Powstają już nawet spółki, które niczym agencje pracy tymczasowej „podnajmują” lekarzy i ostro negocjują ich kontrakty.

W efekcie jesteśmy świadkami rozpędzającej się „systemowej” prywatyzacji. Kiedy lekarze zgarniali kilkaset złotych od pacjenta w prywatnym gabinecie, mimo wszystko musieli się liczyć z jego reakcją. Dziś, kiedy negocjują stawki z placówkami, i to wiedząc, że pieniędzy w systemie zrobiło się dużo, mogą przyjąć strategię sky is the limit. 

W niepublicznym szpitalu wystarczy wybrać te procedury, których wycena jest odpowiednio wysoka. Pacjentów oczywiście taka mentalność oburza (jak i eksplodujące zarobki części medyków), ale przecież „tacie zrobili kolonoskopię, mamie endoprotezę, a placówki wyglądają jak na amerykańskich serialach”. Nie ma co narzekać. 

Chyba że masz pecha i potrzebujesz specjalisty, którego nie opłaca się zatrudnić.

Nasz system ochrony zdrowia w modelowy sposób wpisuje się w filozofię tzw. nowego zarządzania publicznego (new public management, NPM) – idei, która święciła tryumfy w latach 80. i 90. XX wieku. W Polsce NPM weszło z futryną wraz z reformą z czasów premiera Jerzego Buzka. Dziś wiemy, że takie podejście co prawda skutkuje poprawieniem jakości usług i wyglądu placówek, ale w dłuższym okresie prowadzi zarówno do wzrostu nierówności, jak i do prywatyzacji zysków przy jednoczesnym upublicznieniu kosztów.

Wystarczy wspomnieć, że spośród funkcjonujących w 2025 r. 5237 placówek AOS, ponad 80 proc. jest podmiotami niepublicznymi, które z zasady działają dla zysku. Wisienką na torcie jest PZU Zdrowie, spółka Skarbu Państwa, która w skali kraju prowadzi 130... niepublicznych placówek. Można odnieść wrażenie, że nikt nawet nie próbuje udawać – publiczny system stworzony do leczenia ludzi ma dziś służyć głównie zarabianiu pieniędzy. 

Liczni beneficjenci tego systemu nie są zainteresowani, by publicznie mówić o jego słabościach, jednak za sprawą ujawnienia afery w Warszawskim Szpitalu Południowym ta misterna konstrukcja po raz pierwszy mocno się zachwiała. Przez dłuższy czas byłem przekonany, że na pożarcie opinii publicznej zostanie rzuconych kilka czarnych owiec, a potem wrócimy do business as usual. Nie spodziewałem się jednak aż takiej skali nieprawidłowości – niektóre historie mogłyby zawstydzić najbardziej kreatywnych scenarzystów seriali. 

Gdyby podobna sytuacja miała miejsce 20 lat temu (wtedy również mierzyliśmy się z aferami w ochronie zdrowia), temat umarłby po kilku dniach. Ale dziś żyjemy w dobie mediów społecznościowych i kultury oburzenia. Skoro można było sprawdzić oświadczenie majątkowe Dawida Kacprzyka, dlaczego nie sprawdzić wynagrodzeń innych lekarzy? Można w zasadzie w ciemno obstawić, że w każdym powiecie w kraju znajdzie się przypadek co najmniej jednego lekarza-milionera. W niektórych z nich ujawniono już wręcz po kilkanaście takich osób.

To jednak dopiero początek. Skoro w Warszawie mieliśmy układ lekarzy, polityków i biznesu, to taka sama sytuacja dotyczy innych miejsc. Także tam pojawiać się będą sygnaliści, którzy zerwą kotarę zasłaniającą lokalne układy. Nagle okazało się przecież, że Polacy, którzy w badaniach CBOS wskazują lekarzy jako grupę zawodową cieszącą się wysokim zaufaniem, tak naprawdę szczerze ich (lub ich zarobków) nienawidzą. 

Każdy kolejny materiał o absurdalnych kontraktach lekarzy z Braniewa, Bartoszyc, Wołomina czy Włocławka (to przykłady z ostatnich dni) będzie trafiać na czołówki mediów, zagęszczając atmosferę.

Donald Tusk, podobnie jak cała klasa polityczna, szybko uchwycili społeczne emocje i wrzucili lekarzy pod (medialny) pociąg. Nikt nie będzie umierać za Kacprzyka i jemu podobnych. Tym bardziej że groźby emigracji ze strony lekarzy wydają się groteskowe; poza Polską nie będą mogli liczyć na lepsze pieniądze. Świetnie widać to w mediach społecznościowych, gdzie dominującą reakcją na tego typu komunikaty jest dosadne: „A niech jadą!”.

Świadomość tego politycznego kontekstu stała za wymuszonym pakietem zmian, w tym pomysłem wprowadzenia maksymalnej stawki godzinowej (240 zł). Żyję jednak zbyt długo, by wierzyć, że reforma przygotowana przez weekend może realnie uzdrowić sytuację. Wiem co innego. Skoro społeczne wzburzenie sięgnęło zenitu, pojawili się sygnaliści oraz śledztwa prokuratury, to prędzej czy później będziemy świadkami przełamania zmowy milczenia, a cała przypominająca mafię struktura może walić się jak domek z kart. 

To zaś oznacza, że właśnie rusza prawdziwa gra. Z polityką jest bowiem jak z piłką nożną – kiedy zaczyna się mecz, nigdy do końca nie wiadomo, jak się zakończy. Faworyt zazwyczaj jest znany, ale zawsze może pojawić się słupek, poprzeczka, nieuczciwy sędzia czy inna „ręka Boga”. 

Jedyne, co w takiej sytuacji możemy zrobić, to „zmapować” poszczególnych graczy i ich interesy. Listę otwiera Ministerstwo Zdrowia, które udowodniło nieraz, że jest podmiotem mało sterownym, politycznie słabym i podatnym na wpływy. Jeśli resort już kopie piłkę, to albo w aut, albo podaje ją przeciwnikowi. 

Dalej mamy NFZ – instytucję ważną i nieźle zarządzaną, ale mającą bardzo umiarkowany wpływ na kształt systemu. Zwłaszcza od momentu, w którym odpowiedzialność za wyceny świadczeń została w znacznym stopniu przeniesiona na kolejnego gracza – Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. To ona zbiera od wybranych placówek szczegółowe informacje o realnych kosztach, by później ustalić wysokość urzędowej taryfy.  

Tyle teoria. W praktyce problem z wycenami świadczeń, który jest chyba najpoważniejszą patologią systemu, nie wynika ani z błędów Agencji, ani NFZ, tylko presji polityczno-lobbingowej. Mamy takie specjalizacje i procedury, których koszty są chronicznie niedoszacowane, co w praktyce przekłada się na generowanie strat w placówkach je świadczących. Mowa tu choćby o internie, pediatrii, psychiatrii czy geriatrii, które wymagają długiej pracy z pacjentem.

Drugi biegun to choćby kardiologia i kardiochirurgia, które od wielu lat są mocno przeszacowane, co po części wynika z faktu, że kilku ważnych ministrów zdrowia (Zbigniew Religa, Marian Zembala, Łukasz Szumowski) wywodziło się z tych specjalizacji. Błędem byłoby jednak zrzucenie całej odpowiedzialności na lekarzy-polityków. 

W tej grze ważną rolę odgrywają również duże prywatne podmioty, jak Medicover, Lux Med, Scanmed czy American Heart of Poland. W ich przypadku mamy do czynienia ze swoistą spiralą – skoro na usługach kardiologicznych można było zarobić ogromną kasę, podmioty te inwestowały w tę dziedzinę. Skoro są już od niej uzależnione, lobbują za utrzymaniem wysokich wycen.

Pośród graczy jest też oczywiście środowisko lekarskie – mocno zróżnicowane, co widać choćby po wynagrodzeniach. Nie chcę powiedzieć, że są medycy, którzy zarabiają szczególnie słabo, ale nie jest też żadną tajemnicą, iż dysproporcje między nimi potrafią być ogromne. 

Specjalizacje, gdzie wyceny są szczególnie „atrakcyjne”, mają zdecydowanie większą siłę przetargową. Zwłaszcza tam, gdzie zarobki są determinowane kontraktami obliczanymi jako procent od przychodu placówki z danej procedury. To w nich znajdziemy lekarzy zgarniających miliony.  

Ludzie są racjonalni, więc młodzi lekarze wybierają częściej te specjalizacje, które są bardziej dochodowe. Ktoś powie, że wzrost podaży będzie skutkować spadkiem cen. Dzieje się jednak odwrotnie – wraz z większą liczbą lekarzy danej specjalizacji rośnie jej potencjał lobbingowy, a ponieważ „rynek” usług zdrowotnych nie jest wciąż nasycony, można zwiększać liczbę realizowanych procedur. 

Dzieje się to kosztem gorzej wycenianych specjalizacji – lekarzy jest tam coraz mniej, co w długim okresie doprowadzi do głębokiego kryzysu. Jeśli zabraknie choćby pediatrów, nie będzie komu leczyć dzieci oraz patronować stażom następców; koło się zamyka. Dodatkowo, tak ustawiony system sprzyja rozwojowi placówek niepublicznych, które spijają śmietankę. Oraz finansowej zapaści podmiotów publicznych, które nie mogą sobie pozwolić na zamykanie nierentownych, ale podstawowych oddziałów, choćby interny. 

W tej układance nie można zapomnieć o tzw. big pharmie, która determinuje kształt polityki w zakresie refundacji leków. Mówimy tu o niemałych pieniądzach – rocznie to kwoty rzędu 15 mld zł. Nie powinno zatem dziwić, że podobnie jak w departamentach odpowiadających za zakupy uzbrojenia w MON, także w przypadku resortu zdrowia możemy mówić o zjawisku obrotowych drzwi między polityką a biznesem. To idealne warunki dla niejasnych układów.

Mamy wreszcie samorządy, które zwłaszcza w mniejszych ośrodkach będą stawały przed coraz większym wyzwaniem utrzymania u siebie placówek. Dziś powiaty nie dopłacają zbyt wiele do potężnie zadłużonych szpitali, może być jednak tak, iż lokalna społeczność zostanie zmuszona do poświęcenia innych inwestycji, byle tylko uratować szpital.

Zresztą, nie sposób wykluczyć, że obecne zamieszanie wokół ochrony zdrowia zostanie wykorzystane jako argument, aby wesprzeć samorządy – nieprzypadkowo taki postulat pojawił się już ze strony wicepremiera Władysława Kosiniaka-Kamysza. Szef PSL jako lekarz rozumie nie tylko interes placówek medycznych, ale i samorządowych działaczy. 

Na końcu wyliczanki trzeba wymienić jeszcze pacjentów, choć tu chyba nikt nie ma większych wątpliwości, iż są oni jedynie widzami meczu. Tyle że kwestia: ile w ogóle pieniędzy wpłynie do systemu, zależy od ludzi – zarówno w przypadku wydatków publicznych (via wysokość składki), jak i prywatnych. Jeśli wyborcy, a za nimi politycy „wkurzą się” na lekarzy, może się okazać, że kurek z kasą zostanie przykręcony, np. poprzez urealnienie wycen. 

Nie jestem naiwny i nie twierdzę, że awantura wokół lekarskich zarobków spowoduje zmianę systemową. Obrany ćwierć wieku temu kurs na prywatyzację będzie zapewne kontynuowany. Jestem jednak przekonany, że staniemy się świadkami istotnych przesunięć – jedni zarobią jeszcze więcej, inni stracą, a system ochrony zdrowia doświadczy w najbliższych miesiącach turbulencji, których główną ofiarą będą pacjenci. To ostatnie można przewidzieć z dużą dozą prawdopodobieństwa.