Pożegnanie Kasy

Tworzą go: monopolista w postaci najpierw Kas Chorych, a od 1 kwietnia Narodowego Funduszu Zdrowia, oraz słabe podmioty i bezbronni pacjenci. Gdzieś za plecami monopolu, broniącego pozycji argumentami nie tyle zdrowotnymi, co politycznymi, kwitnie, symbiotycznie z nim związana, szara strefa. Jeżeli ktoś uważa tę sytuację za etyczną albo racjonalną, można jedynie załamać ręce nad brakiem zdrowego rozsądku bądź złą wolą. Wszystkie kryminogenne cechy starego systemu, nowy pomysł, lansowany przez lewicę w trakcie wyborów i wprowadzony w życie, czyli utworzenie NFZ, jedynie umacnia. Zamiast monopolu i Kas mamy supermonopol i superkryminogenny układ, a system Kas Chorych miał przynajmniej tę zaletę, że stawał się stabilny i przewidywalny.

Dlaczego w trakcie tak gwałtownej zmiany politycznej i napięć społecznych ani władza, ani opozycj a nie podjęły rzeczowej dyskusji nad kształtem systemu ochrony zdrowia? Wytłumaczenie jest banalne. Dla zdobywającej władzę lewicy Kasy, jako obiekt krytyki, a NFZ, jako instrument naprawy sytuacji, były potrzebne politycznie. Konstrukcja udowadniała, że lewica z troską pochyla się nad problemami zdrowotnymi ludności. Przegrywająca opozycja, przywiązana do lansowanych wcześniej rozwiązań systemowych, nie była skłonna o nich dyskutować i jedynie broniła Kas Chorych - rozwiązania tymczasowego, korzystnego przede wszystkim dlatego, że wszyscy wiedzieli, jak poruszać się w tym systemie. Takie rozwiązanie nie prowadzi jednak do pozytywnych zmian, ale donikąd. NFZ to „donikąd” przybliża.

Ile kosztuje zdrowie?

Jak długo można bezkarnie zadłużać szpitale, źle leczyć i nie płacić pensji pracownikom? Nie odpowiemy, podając liczbę lat. Będzie to trwało długo, bo menedżerom szpitali i właścicielom placówek zdrowotnych restrukturyzacja do niczego nie jest potrzebna. Oznaczałaby ona np. likwidację placówki, a wówczas jej właściciel, najczęściej jednostka samorządu terytorialnego, musiałby zawrzeć ugodę z wierzycielami i spłacić długi. Pojawiłoby się, niechętnie przyjmowane w lokalnej społeczności, ryzyko zwolnienia ludzi. Biorąc pod uwagę cel krótkoterminowy, a innych politycy samorządowi raczej sobie nie stawiają, lepiejudawać, że nie ma sprawy. W krytycznych sytuacjach „tonącemu” szpitalowi udzieli się pożyczki, zagwarantuje kredyt bankowy, przedłużając kryzys w nieskończoność.

Zamiana nieefektywnego systemu Kas na Fundusz niczego nie zmieni, ponieważ nie zmienią się mechanizmy finansowania. Niemoralność quasi-monopolowego rynku przejawia się w bezkarnym zadłużaniu placówek ochrony zdrowia, doprowadzającym do sytuacji, w których „lepiej nic nie robić”. Według prawa dług szpitala nie należy do samorządu, jak długo szpital nie znajdzie się w stanie likwidacji. A zatem restrukturyzacja zarządzania finansami szpitali doprowadziłaby do wzrostu długu publicznego oraz pogorszenia finansów samorządu i państwa. Sytuacja wyglądałaby inaczej, gdyby na rynku pojawiła się konkurencja pozwalająca na przejmowanie usług medycznych z ośrodków źle zarządzanych.

Istnieje jeszcze jeden czynnik, który opóźnia podejmowanie ozdrowieńczych dla służby zdrowia zmian: powiązanie obecnegosystemu z szarą strefą. Można zaryzykować twierdzenie, że szara strefa, zapewniając np. dopłaty niezbędne do uzupełnienia mizernych poborów pracowników, zapewnia funkcjonowanie systemu. Szarą strefą są nie tylko pieniądze i podarunki dawane „pod stołem”, ale różne mniej lub bardziej oficjalne dopłaty, quasi-ubezpieczenia, wpłaty na fundacje rzekomo finansujące szpitale. Z badań ankietowych, przeprowadzonych w latach 2000-01 przez zespół dialogu społecznego w Ministerstwie Zdrowia wynikało, że pacjenci dopłacają w ten sposób do ochrony zdrowia blisko 60-70 proc. składki. A zatem pacjenci mają pieniądze na leczenie, tyle że wpłacają je nie tam, gdzie powinni, z pominięciem procedur podatkowych.

Społeczeństwo wydaje tyle na ochronę zdrowia, bo musi i widać może. Jest to też dowód potencjału drzemiącego w sektorze usług medycznych. Bulwersuje fakt wykorzystywania majątku publicznego do prywatnych praktyk i nie ponoszenia z tego tytułu żadnych kosztów. Podatnicy finansują przecież w taki sposób prywatny rynek usług, w ograniczonym stopniu korzystając z jego dobrodziejstw. Natomiast monopol połączony z szarą strefą wprowadza „koszyk świadczeń”: dla bogatych pełen nawet najbardziej skomplikowanych usług medycznych, niewiele jednak oferujący niezamożnym, zmuszonych nierzadko do długiego na nie oczekiwania.

Lekarze dla biednych, lekarze dla bogatych

Finansowanie ochrony zdrowia nie tylko Polakom sprawia kłopoty. Prawie wszędzie jest ona permanentnie reformowana. Wiadomo jednak, w jaki sposób jej się nie zmienia. Nikt nie zmierza do centralizacji zarządzania i sterowania administracyjnego. Dąży się do regionalizacji i zwiększenia oferty rynkowej przy zachowaniu wysokich standardów.

Konieczne jest otwarcie rynku dla prywatnych ubezpieczalni zdrowotnych i przełamanie monopolu instytucji publiczno-państwowych w tej dziedzinie (de facto ciągle tylko państwowych). Unijna dyrektywa o wolności przepływu usług otwiera również i w tej dziedzinie polski rynek przed podmiotami zagranicznymi. Pierwotnie ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, uchwalona w 1997 r., zawierała zapis o możliwości wejścia na rynek niepaństwowych ubezpieczycieli od 1 stycznia 2002 r. Nowelizacja, dokonana z inicjatywy AWS i przy wsparciu posłów innych ugrupowań, przesunęła datę na początek 2003 r. Tyle że bez przepisów wykonawczych i teraz przepis prawa pozostaje martwy.

Zadaniem państwa powinno być wyznaczenie kierunków polityki zdrowotnej, finansowanie drogich i skomplikowanych procedur medycznych, rozwoju medycyny (m.in. przez szkolnictwo), wyznaczanie standardów i kontrolowanie jakości usług (również w sferze finansowej). Pod opieką budżetu powinni pozostać ci, których nie stać na opłacenie składki. Wszyscy inni mogliby zrzeszać się w dowolnie wybranych Kasach Chorych i dopłacać dowolną sumę do składki podstawowej. Argument, że takie rozwiązanie doprowadziłoby do powstania Kas dla biednych i bogatych jest demagogiczny i nielogiczny. Już teraz istnieje medycyna dla biednych i bogatych oraz „system koszyka”, wykluczający tych drugich.

Pieniądze z szarej strefy wzmocniłyby służbę zdrowia i zwiększyły szanse na świadczenie nawet drogich świadczeń, również wobec niezamożnych. Powinno zapewnić się swobodę powstawania podmiotów świadczących usługi - forma własności nie ma znaczenia. Kluczową kwestią jest przestrzeganie standardów, zarówno przez podmioty finansujące, jak świadczące usługimedyczne. Dlatego musi powstać instytucja strzegąca tych standardów o znacznie większych uprawnieniach niż obecny Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych.

Nieodpowiedzialna obietnica

Pierwszym ruchem powinno być powstanie ponadpartyjnego zespołu eksperckiego, opisanie sytuacji i wyznaczenie kierunków zmian, zbliżających nas do systemu urynkowionego i zdecentralizowanego. Konieczna jest restrukturyzacja zadłużonych szpitali. Być może rozwiązaniem byłoby stworzenie funduszu (np. funduszy regionalnych), który mógłby przedsięwzięcie finansować, lub zbudowanie systemu zachęt dla banków komercyjnych, zainteresowanych długami szpitali (szkoda, że ustawa restrukturyzacyjna ministra finansów Grzegorza Kołodki „przegapiła” problemy zadłużonych szpitali). Trzeba też zbilansować potrzeby zdrowotne w poszczególnych regionach, określając rozmiary rynku.

Działania utkną w próżni, prowadząc jedynie do stabilizacji obecnego niezdrowego układu, jeśli nie powstanie prawo uwalniające rynek świadczeniodawcy i płatnika. Jego najważniejszym regulatorem powinna być ustawa o prawach pacjenta, bo obowiązująca Karta Praw Pacjenta jest jedynie propagandowym ersatzem. Problemem będzie zapewne przełamanie barier psychologicznych, związanych z magicznym myśleniem o NFZ - leku na monopolistyczny i skorumpowany system, oraz używaniem fałszywych uzasadnień opartych na dowolnie powoływanych argumentach, m.in. o godności pacjenta zagrożonej urynkowieniem usług.

Szkoda, że brakuje woli politycznej do podjęcia dyskusji o stanie służby zdrowia. Uwaga nie dotyczy wyłącznie rządzącej ekipy, choć koszty bałaganu wywołanego realizacją nieodpowiedzialnej obietnicy wyborczej są ogromne (przede wszystkim społeczne). Uwaga kierowana jest do tzw. strony społecznej, czyli wszystkich pracowników i osób związanych ze służbą zdrowia. Tylko konsekwentny nacisk z ich strony uprzytomni politykom, że dobro pacjenta jest ważniejsze od interesu partii. Miej-my nadzieję, że zmiany w służbie zdrowia nie ograniczą się do wprowadzenia ustawy o NFZ, likwidacji placówek zdrowia spoza tzw. sieci i zwolnień, które zamierza przeprowadzić w tym roku MZ, ale starczy jeszcze chęci do rozmowy.

ELŻBIETA HIBNER jest b. wiceministrem zdrowia i b. wiceministrem finansów, ekspertem samorządowym i wykładowcą w łódzkiej Wyższej Szkole Humanistyczno-Ekonomicznej.

KRZYSZTOF MIKA jest b. doradcą ministra zdrowia Franciszki Cegielskiej, dziennikarzem i współwłaścicielem niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej.

Patrz też: Paweł Korfel „Narodowy fundusz zamieszania”, „TP” nr 9/2003.