Błąd Romea

Bogusław Wójcik, bioetyk: Chociaż za oznakę śmierci uznajemy obumarcie całego mózgu, przyparci do muru przyznajemy, że tak naprawdę liczy się tylko świadomość. Rozmawiał Michał Bardel

02.11.2010

Czyta się kilka minut

Michał Bardel: Historia Romea i Julii potoczyłaby się inaczej, gdyby chłopiec nie popełnił błędu i nie uznał ukochanej za umarłą. Czy współczesna medycyna ma narzędzia pozwalające uniknąć tego typu pomyłek?

Bogusław Wójcik: Romeo znalazł się w wyjątkowej sytuacji: stres i emocje mogły istotnie wpłynąć na jego błędną decyzję. Jednak nawet gdyby był medykiem, prawdopodobnie nie potrafiłby dostrzec, że Julia żyje, ponieważ nieodczuwalne stały się oznaki tego życia - oddech i bicie serca. Na poziomie fikcji, gdy śmierć bohaterów stanowi element pozwalający wzmóc napięcie, dramaturgia podobnego zdarzenia wygląda inaczej niż w życiu. Jeżeli uświadomimy sobie jednak, że jeszcze w XIX w. ludzie panicznie obawiali się pochowania żywcem, to "problem Romea" staje się czymś przerażającym.

W wiktoriańskiej Anglii powstawały pomysły, by montować przy grobowcach dzwoneczki, z pomocą których pochowani żywcem mogliby wzywać pomocy. W pewnych okolicznościach wystąpienia - jak wówczas mówiono - letargu zawodziło zdroworozsądkowe i znane od starożytności krążeniowo--oddechowe kryterium śmierci. Inne były również procedury medyczne, przepisy urzędowe, a najczęściej po prostu obyczaje związane z identyfikowaniem śmierci.

Mówiąc obrazowo: gdy ktoś nie budził się rano i nie dawał znaku życia, miał duże szanse, by wieczorem znaleźć się na cmentarzu.

Dziś nam to nie grozi?

Dziś dysponujemy rozbudowanymi procedurami: lekarz stwierdza zgon, a sam pochówek jest o kilka dni odsunięty w czasie. Nauczyliśmy się na błędach, w jaki sposób właściwie postępować z osobami, u których wystąpiły objawy śmierci. Pomimo tej nauki od czasu do czasu możemy usłyszeć np., że lekarz karetki pogotowia stwierdził zgon pacjenta, który wkrótce "ożył". Są to jednak sporadyczne przypadki błędu w sztuce lekarskiej. Nie boimy się raczej pochowania żywcem, towarzyszy nam za to lęk przed życiem podtrzymywanym w sposób sztuczny.

Lęk ten ma związek z wprowadzonym pod koniec lat 60. XX w. kryterium śmierci mózgu. Kryterium to stanowiło uzupełnienie tradycyjnego i jego pojawienie się było następstwem postępu w medycynie i w technologii medycznej - pojawił się np. problem z odłączaniem respiratorów. Chodzi o stwierdzenie braku jakiejkolwiek uchwytnej czynności mózgu, oznaczającego ustanie czynności kory mózgowej oraz pnia mózgu. Po odkryciu nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, czyli tzw. "punktu bez odwrotu", kryterium to nieznacznie poprawiono, stwierdzając, że decydująca dla śmierci całego mózgu pozostaje śmierć pnia mózgu. Jest to nowa, zmodyfikowana definicja śmierci mózgu jako całości.

Stwierdzenie zgonu jest w tym przypadku zarezerwowane dla specjalistów, lęk przed nim wypływa zatem z obawy, że w tak ważnej kwestii nie możemy oprzeć się na własnym osądzie, tracimy kontrolę nad tak istotnym dla nas i naszych bliskich zdarzeniem.

Jeśli lekarz będzie chciał pobrać moje narządy, wystarczy mu, że umrze mój mózg. Ale czy ja rzeczywiście umarłem, jeśli moje serce wciąż tłoczy krew? Nie wypadałoby, żebym umarł "cały"?

Już w starożytności zauważono, że serce połączone jest ze wszystkimi organami ciała, jemu więc przypisano rolę organu zarządzającego. Wniosek, że ustanie akcji serca oznacza śmierć człowieka, był zatem logiczny, a dodatkowo poparty obserwacjami. Ciało, w którym przestawała krążyć krew, stopniowo wychładzało się, sztywniało, zmieniało kolor, wkrótce następowały procesy rozkładu. Odkrycie systemu nerwowego oraz roli, jaką pełni mózg, zmieniło tę wcześniejszą koncepcję.

Przeprowadźmy prosty, choć drastyczny eksperyment myślowy, który potwierdza tę zmianę. Czy ja bez ręki to nadal ja? A czy ja bez dwóch rąk to nadal ja? A bez rąk i nóg? I tak dalej... Gdzie leży zatem ostateczna granica mojego unicestwienia? Ja bez mojej głowy, czyli mózgu i świadomości, to już nie ja, nawet gdyby pozostałe członki nadal w jakiś sposób były podtrzymywane przy życiu. Z taką sytuacją mamy do czynienia, gdy po stwierdzeniu śmierci mózgu sztucznie podtrzymuje się krążenie i oddychanie. Ciało posiada wówczas cechy typowe dla żyjących, takie jak krążenie krwi, oddech, ciepłota, metabolizm, ale także właściwe dla zmarłych: negatywne EEG, brak reakcji na stymulacje zewnętrzne i potrzeby fizjologiczne. Przy pomocy rezonansu magnetycznego lub emisji pozytronowej możemy również w czasie rzeczywistym stwierdzić, że mózg nie funkcjonuje.

Jeżeli odłączylibyśmy aparaturę podtrzymującą procesy życiowe oraz stymulację farmakologiczną, efektem byłoby natychmiastowe ustanie krążenia, bezdech i wszystkie procesy, które są tego następstwem. Z dzisiejszej perspektywy człowieka uznaje się zatem za zmarłego, gdy nastąpiła całkowita i nieodwracalna utrata wszelkiej zdolności integracji i koordynacji fizycznych i umysłowych funkcji ciała jako całości.

A co z przypadkami chorób imitujących śmierć mózgu, takimi jak zespół Guillaina-Barrégo czy zespół zamknięcia?

Opisanie tego typu przypadków w literaturze medycznej nie może być traktowane jako coś, co podważa obowiązujące obecnie kryterium śmierci. Są to zespoły niezwykle rzadkie. Problemem pozostaje to, w jakim stopniu potrafimy skutecznie stwierdzać takie przypadki, czy dysponujemy odpowiednią aparaturą i jakie przeprowadzamy testy. Należy też pamiętać, że mówimy tu o imitacji śmierci mózgu wyższego, tzn. przy wystąpieniu takich zespołów zachodzi niebezpieczeństwo pomylenia stanu trwale wegetatywnego - w którym w następstwie odkorowania człowiek pozbawiony jest świadomości, jednak pień mózgu funkcjonuje nadal i koordynuje podstawowe funkcje życiowe organizmu - ze stanem, w którym człowiek zachowując świadomość, pozbawiony jest możliwości kontaktu ze światem. W tym drugim przypadku pień mózgu funkcjonuje normalnie, nie można więc orzec śmierci, a następnie pobierać organów do przeszczepów.

Skoro śmierć mózgu można badać z pomocą rozmaitych testów, wydaje się, że jest ona raczej czymś w rodzaju procesu, a nie wyróżnionego momentu.

W sporcie o zwycięstwie decydują dziś tysięczne części sekundy, coraz bardziej może się więc nam wydawać, że jesteśmy w stanie uchwycić, jakby zatrzymać na stop-klatce jakiś moment. Kiedy jednak używamy terminu "moment", odwołujemy się do metafizyki, czyli opisu świata, w którym wszystko pozostaje sumą odrębnych, następujących po sobie zdarzeń.

W rzeczywistości nie istnieją one w jakimś oddzieleniu od siebie, lecz jako wzajemnie zależne, silnie sprzężone ze sobą tworzą ciąg, czyli wspomniany proces. Komórki, tkanki i organy, z których człowiek się składa, nie obumierają jednocześnie - dopiero ich zdysocjowane obumieranie powoduje w efekcie dezintegrację ustroju jako całości funkcjonalnej. Wskazując na moment śmierci, mamy na myśli "punkt", w którym wspomniany proces dezintegracji, czyli umierania, staje się nieodwracalny. Podobnie jak ustanie krążenia krwi oznacza śmierć człowieka jako całości, chociaż nie od razu śmierć wszystkich komórek jego organizmu - tak śmierć mózgu, jako koordynatora podstawowych czynności życiowych organizmu, oznacza śmierć człowieka jako całości.

Kwestia stosowania testów to z kolei problem metody, którą się posługujemy do stwierdzenia zgonu. Samo kryterium w tym przypadku nie wystarcza, musimy jeszcze dysponować środkami umożliwiającymi sprawdzenie jego spełnienia.

Jak bardzo martwy musi być mózg, by mówić o sytuacji nieodwracalnej?

Nadal toczy się polemika między zwolennikami i przeciwnikami śmierci mózgu jako kryterium oznaczającego śmierć człowieka. Tych ostatnich jest zdecydowanie mniej, jednak nieraz sięgali do sugestywnych kontrargumentów. Jeden z nich odwoływał się do przypadków, w których badanie EEG dawało odczyt płaski, czyli urządzenie nie stwierdzało fal mózgowych świadczących o aktywności mózgu, natomiast po wprowadzeniu w głąb mózgu elektrod igłowych pojawiały się informacje o lokalnym występowaniu podobnej aktywności.

Otóż, po pierwsze, nie stwierdza się śmierci mózgu wyłącznie na podstawie odczytu EEG. Po wtóre, można odnaleźć szereg artykułów wskazujących, że wystąpienie podobnej fluktuacji w postaci chwilowej aktywności grupy neuronów nie kłóci się z zasadnością kryterium śmierci mózgu.

Śmierć pozostaje zjawiskiem biologicznym i nie następuje w momencie jej stwierdzenia: nie mówimy, że ktoś jest martwy dlatego, że skonstruowaliśmy w tym celu odpowiednie kryterium. Jeżeli w wyniku uszkodzenia mózgu zewnętrznego lub wewnętrznego doszło do jego opuchlizny, wzrostu ciśnienia płynów mózgowych, a w następstwie do nieodwracalnego uszkodzenia poszczególnych komórek, oznacza to, że wcześniejsze koordynacyjne funkcje mózgu nie będą mogły być odtworzone. To też warunek fizjologiczny, zarówno konieczny, jak wystarczający do stwierdzenia, że wspomniane kryterium zostało spełnione.

Ustawodawstwo każdego państwa ustala osobne warunki testu w zakresie stwierdzenia śmierci. Czy to znaczy, że w każdym kraju umieramy na nieco innych zasadach?

Jest to sytuacja niekorzystna o tyle, że nie sprzyja społecznej akceptacji samego kryterium śmierci mózgu, tak ważnej dla transplantologii. Problem w tym, że w celu rozpoznania śmierci mózgu stosuje się badanie kliniczne (pozwalające na stwierdzenie śmierci pnia mózgowego) lub/i badania uzupełniające, takie jak wspomniane EEG, multimodalne potencjały wywołane, ocena krążenia mózgowego.

W ustawodawstwie brytyjskim, australijskim i polskim w testach sprawdzających, czy kryterium śmierci jest spełnione, decyduje stwierdzenie śmierci pnia mózgu. W USA, Włoszech, Francji, Holandii wymagane są badania uzupełniające, a w innych krajach europejskich, np. w Niemczech, Belgii czy Danii, są one traktowane fakultatywnie. Może w związku z tym powstać wrażenie, że w jednych krajach orzeczenie śmierci mózgu poprzedzone jest bardziej rzetelnymi badaniami niż w innych...

...których na to nie stać.

Oczywiście, w grę wchodzą także koszty dodatkowych badań. Należy jednak pamiętać, że zasadniczą rolę odgrywają przesłanki medyczne.

Podobno Andersen nosił przy sobie karteczkę z instrukcjami, co należy sprawdzić, gdyby się komuś wydał martwy...

Myślę, że jako człowiek obeznany z wiedzą medyczną, dziś byłby spokojny o swój los i nie obawiałby się pochowania żywcem.

Wróćmy do testów: jak bardzo restrykcyjne są w Polsce?

Sytuacja uległa ostatnio pewnej korekcie: zaliczamy się do krajów, w których badania uzupełniające w rozpoznawaniu śmierci mózgu są fakultatywne. Zmiana była efektem nacisku środowiska medycznego, które - uznając, że testy kliniczne są w większości przypadków wystarczające - zauważało, iż zdarzają się sytuacje wymagające zastosowania badań uzupełniających w celu rozstrzygnięcia wątpliwości. Odpowiedzią na ten postulat było Obwieszczenie Ministra Zdrowia z 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu.

Nieco upraszczając: testy sprawdzające, czy kryterium śmierci mózgu jest spełnione, polegają na stwierdzeniu braku odruchów pionowych i bezdechu, co oznacza nieodwracalne uszkodzenia pnia mózgu. Dodatkowo w przypadkach wątpliwych stosowane są badania uzupełniające, takie jak EEG lub angiografia.

Czy aktualne kryterium śmierci nie jest odpowiedzią na potrzeby transplantologii?

Rozwój transplantologii i potrzeba uzupełnienia klasycznego kryterium śmierci to konsekwencje tego samego postępu naukowego. Pojawiają się, co prawda, opinie, że to zapotrzebowanie na organy do przeszczepu spowodowało rodzaj nacisku społecznego, by wprowadzić nową definicję. Nie ma też wątpliwości, że bez kryterium śmierci mózgu przeszczep serca byłby technicznie niewykonalny. Transplantologia korzysta w tym przypadku z procesualnego definiowania śmierci.

Mówienie jednak o jakiejś transplantologicznej definicji śmierci wpisuje się w trend kulturowy, który posługuje się metaforą transplantologa jako współczesnego Frankensteina, a postęp w dziedzinie transplantologii utożsamia z neokanibalizmem. Ludzie wszędzie popełniają błędy, mogą również zdarzać się pomyłki lub nadużycia w transplantologii. Jednak wzbudzanie lęku przed transplantologią skutkuje przede wszystkim osobistymi tragediami ludzi, którzy mogliby żyć, a nie dostają szansy ze względu na brak narządów do przeszczepów.

Czy to kryterium śmierci wydaje się Panu ostateczne? Czy nie zostanie wkrótce zastąpione nowym, np. takim, które przesuwałoby moment śmierci nieco wstecz, uwalniając osoby w stanie wegetatywnym od przedłużonej agonii?

Zarówno obecny stan prawny, jak i kontekst kulturowy wykluczają znaczącą redefinicję kryterium śmierci mózgu. Ale dyskutuje się, oczywiście, czy takim nowym kryterium nie mogłaby być nieodwracalna i całkowita utrata świadomości, która w przekonaniu wielu etyków jest najbardziej znaczącą własnością ludzkiej natury. Chociaż za oznakę śmierci uznajemy obumarcie całego mózgu, to przyparci do muru przyznajemy, że tak naprawdę liczy się tylko świadomość.

W przeciwieństwie do kryterium śmierci mózgu, kryterium śmierci mózgu wyższego nie spełnia warunków poprawności antropologicznej, metodologicznej i etycznej. Jego wprowadzenie oznaczałoby radykalną modyfikację dotychczasowej antropologii, aksjologii i standardów medycznych. W logiczny sposób wymagałoby np. określenia pacjentów w stanie przetrwale wegetatywnym jako martwych. Myślę, że jeszcze bardziej wzmogłoby to lęk przed nowoczesną medycyną. Skoro jutro mielibyśmy orzekać czyjąś śmierć, stwierdzając, że w sposób nieodwracalny utracił świadomość, nie można wykluczyć, że pojutrze pojawiłby się pomysł, by takie orzeczenie stosować przy odpowiednio niskim poziomie tej świadomości...

Kościół w sprawie kryterium śmierci człowieka zdaje się na decyzje nauki. Jednocześnie dopatruje się zabójstwa zarodków w procedurach in vitro. Zarodki nie mają jeszcze rozwiniętej kory mózgowej, nie mają pnia mózgu - zgodnie więc z definicją śmierci nie mogą umrzeć. To nie sprzeczność?

Mówiąc precyzyjnie: Kościół nie dopatruje się sprzeczności między wspomnianym kryterium a uznawaną przez siebie antropologią oraz stwierdza, że stosowanie tego kryterium pozwala na osiągnięcie pewności moralnej wystarczającej dla etycznie poprawnego działania. Jeden z dokumentów Papieskiej Akademii Nauk, dotyczący tego zagadnienia, nosi tytuł "Oznaczenie śmierci mózgowej i jej związek z ludzką śmiercią". Przytaczam go, gdyż wskazuje w pewnym stopniu na autonomię, jaką zostawia sobie Kościół w rozumieniu śmierci istoty ludzkiej, która w jego perspektywie jest istotą duchową, posiadającą duszę nieśmiertelną.

Argument odwołujący się do paralelizmu między śmiercią mózgu a powstaniem mózgu może podważać takie spojrzenie. Niewątpliwie jest to argument spójny, skoro bowiem po stwierdzeniu śmierci mózgu ustaje obowiązek terapeutyczny, gdyż nie ma już istoty ludzkiej, to przed pojawieniem się tego organu ta istota jeszcze nie zaistniała.

Jednak również z perspektywy medycznej raz zainicjowany proces życia ma charakter ciągły, wskazywanie w nim pewnych etapów ma charakter opisowy i nie oznacza, że np. w chwili wykształcenia się mózgu powstała nowa, nieistniejąca wcześniej istota. Chociaż poszczególnym komórkom nie przysługuje jeszcze świadomość, już w chwili poczęcia niezbędne warunki rozwoju różnych skończonych form organizacji biologicznej są wpisane w genom danej jednostki. M.in. dlatego Kościół uznaje, że metoda in vitro zakłada niszczenie potencjału życia, które w świetle jego antropologii i aksjologii pozwala związać początek życia człowieka z poczęciem.

Kościół naucza, że początek życia człowieka to współdziałanie człowieka i Boga, nie tylko zdarzenie fizyczne, ale i akt stwórczy - człowiek to nie tylko ciało, także dusza. Tradycyjna zaś kościelna definicja śmierci mówi, że następuje ona, gdy dusza oddziela się od ciała. Nauczanie to jest spójne, chociaż na jego podstawie żaden lekarz nie potrafiłby stwierdzić zgonu. Uznając kryterium śmierci mózgu, Kościół nie zrezygnował z teologicznego rozumienia istoty człowieczeństwa. Trzeźwo założył, że jest ekspertem od innych zagadnień niż nauki empiryczne.

Jaka jest zatem istota relacji między medycyną a teologią czy filozofią tam, gdzie w grę wchodzą granice życia i śmierci?

Medycyna pozostaje szczególną dyscypliną. Z jednej strony, jak fizyka, dąży do odkrycia prawdziwej wiedzy, z drugiej wiedza ta ma posłużyć leczeniu człowieka - istoty etycznej. Od strony metodologii medycyna jest więc nauką empiryczną, w której przybliżamy się do prawdy na poziomie utrwalonego paradygmatu. Paradygmat ten nie jest jednak czymś statycznym i podlega ewolucji, naukę empiryczną cechuje bowiem poszukiwanie nowych interpretacji ustalonych już faktów w szerszym polu poznawczym.

Równocześnie celem wysiłków podejmowanych w medycynie jest dobro człowieka, istoty, której nie można zredukować do poziomu empirycznego. W praktyce medycznej łączą się zatem dwie perspektywy: związana z naukami empirycznymi i z humanistyką. Tu też pojawia się ogromne pole do popisu i dla teologii, i dla filozofii, które mogą wzmacniać np. określone koncepcje ochrony życia. Sytuacja ta będzie jednak łączyć się

zawsze z pytaniem o dopuszczalny poziom "nacisku" antropologii i aksjologii na fakty. Nie ulega wątpliwości, że ten stan napięcia, który obserwujemy obecnie chociażby w kontekście in vitro, w dłuższej perspektywie prowadzi do najbardziej rozsądnych rozwiązań.

Bogusław Wójcik jest bioetykiem, wykłada w Małopolskiej Wyższej Szkole Ekonomicznej, specjalizuje się w problematyce śmierci mózgu.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]

Artykuł pochodzi z numeru TP 45/2010