Miary i decyzje

fot. Jacek Ura /visavis.pl

27.02.2007

Czyta się kilka minut

ANNA MATEJA: - O sprawie doktora Mirosława G. porozmawiamy innym razem, dobrze?

ANDRZEJ BOCHENEK: - I tak nie mogę nic powiedzieć, nawet jeśli wiem, mniej więcej, co się stało w szpitalu MSWiA, w którym dr G. pracował. Ale właściwie, co tu mówić? Że trzeba walczyć z korupcją? Przecież co do tego nie ma wątpliwości. Tylko czy przez urządzanie spektakularnych zatrzymań i odsądzanie od czci i wiary, gdy nie tylko do zebrania dowodów, ale i do rozpoczęcia procesu daleko? Choć z drugiej strony, po takiej "terapii szokowej" wszyscy zaczynają się zastanawiać, czy warto.

Benzyna za koniak

- Brać czy dawać?

- I jedno, i drugie. Pacjenci mogli sobie uświadomić, że "dodatkowa opłata" za leczenie jest przestępstwem, a lekarze, że przez tak głupią sprawę mogą złamać sobie życie i nigdy nie wrócić do zawodu. To z jednej strony straszak dla środowiska lekarskiego - "do każdego z was może zgłosić się CBA", ale i sygnał, że prawo jest takie samo dla wszystkich - nawet lekarz ze szpitala MSWiA czy szpitala wojskowego, a więc placówek elitarnych, jeśli łamie prawo, nie będzie bezkarny. Oczywiście, doktora G. nie musieli zatrzymywać funkcjonariusze w kominiarkach w asyście kamer telewizyjnych - szkoda, że dopiero po narażeniu konkretnej osoby na takie przejścia odpowiedzialni za zatrzymania zastanawiają się, czy tak właśnie musi to wyglądać. Ale może prokuratura doszła do wniosku, że mniej drastycznymi metodami łapówkarstwa w służbie zdrowia nie ograniczy?

- Korupcja dotyczy każdego poziomu lecznictwa w Polsce, może CBA powinno było zająć się np. zwykłym szpitalem powiatowym, a nie wpadać z hukiem do elitarnej kliniki, i to kilka dni po tym, jak podał się do dymisji szef MSWiA, któremu szpital podlegał?

- Wtedy prawdopodobnie usłyszelibyśmy: "Proszę, urządzają spektakl z ordynatorem ze szpitala powiatowego, a może najpierw zrobiliby porządek u siebie - w klinice, w której leczą się politycy i służby mundurowe?". Tak spektakularne akcje zawsze będą budzić podejrzenia, tym bardziej że mamy przecież w pamięci równie "teatralne" zatrzymania Emila Wąsacza czy Aleksandry Jakubowskiej: czy nie są to tak naprawdę porachunki polityczne? dlaczego zainteresowano się właśnie tą osobą? By nie uciekać w domysły, proponuję potraktować sprawę w dobrej wierze: prokuratura nie po to zaangażowała takie środki w zbieranie dowodów przeciwko doktorowi G. i zdecydowała się na taką formę zatrzymania, by narazić się na kompromitację w procesie sądowym. Bynajmniej jednak nie usprawiedliwia to tych, którzy doktora G. już skazali, komentując sprawę jego zatrzymania w sposób niebudzący wątpliwości, co do jego winy.

Polacy mają poczucie, że w ich kraju prawo działa różnie: dla jednych jest bezduszne, "równiejszym" zamiecie sprawy pod dywan. Jak przypuszczam, władza chce odbudować w obywatelach poczucie praworządności - "nie ma parasola ochronnego nad lekarzem ludzi władzy, nie będzie go miał i twój, jeżeli naruszy prawo". Tyle że praworządność to nie tylko poczucie, że prawo zawsze zadziała i nie puści płazem żadnego naruszenia, także pewność, że w moim kraju przestrzega się zasady domniemania niewinności, którą w tym przypadku oskarżyciele poważnie naruszyli.

- Co Pan robi, gdy pacjent wręcza Panu "kopertę"?

- Zapewniam, że to nie jest konieczne, byśmy się nim należycie zaopiekowali, i odsyłam do fundacji działającej przy klinice, która zbiera pieniądze na jej funkcjonowanie. Proszę jednak, by ewentualnych wpłat dokonywał dopiero po operacji, by nie narazić się na jakiekolwiek zarzuty, że uzależniamy opiekę od wysokości donacji. Bo łapówka jest dla mnie tym właśnie: warunkowaniem leczenia od otrzymania pieniędzy. Trudno jednak byłoby znaleźć w Polsce lekarza, który nigdy nie wziął od pacjenta prezentu - czekoladek, alkoholu czy kwiatów - i nie ma powodu, by, jeśli w ten sposób pacjent dziękuje za przywrócenie do sił i zdrowia, piętnować ich przyjmowanie. Z drugiej strony, stwórzmy mechanizmy, by lekarzowi nawet do głowy nie przyszło oczekiwać czegoś więcej. W stanie wojennym braliśmy z kolegami koniaki, jakie dostawaliśmy od pacjentów, i jechaliśmy na stację benzynową, by w zamian za nie zatankować. Teraz nikt z nas by tego nie zrobił, bo benzyna nie jest już towarem deficytowym. Tak samo, jeśli poprawimy dostęp do koronarografii, koronaroplastyki, operacji kardiochirurgicznych, wymiany biodra czy innych usług medycznych, w służbie zdrowia będzie mniej zachowań patologicznych.

Kilkanaście lat temu możliwości nadużyć na oddziałach kardiochirurgicznych były niezmierzone: na operacje czekało po kilka tysięcy chorych, zapisywano ich w zeszytach prowadzonych przez oddziałową czy lekarza, co i rusz pojawiały się przypadki pilne, które siłą rzeczy odwlekały zabieg kogoś innego. Patologie ukróciło stworzenie kolejnych oddziałów kardiochirurgicznych w Polsce: teraz nie ma już 1000-osobowej kolejki, czas oczekiwania na operację skrócił się do trzech tygodni, każdego chorego, ze wszystkimi danymi, wprowadza się na oficjalnie dostępną listę.

- A jeśli lekarze, nie chcąc ściągać na siebie prokuratora, zamiast leczyć chorych z nikłą szansą powrotu do zdrowia, będą wypisywać ich do domu? Jest takie ryzyko?

- Zawsze było. Sytuację, kiedy zamierza się oskarżyć lekarza o zabójstwo chorego, u którego nie powiodła się transplantacja serca, dzielą lata świetlne od sytuacji z połowy lat 80., kiedy byłem asystentem w zespole prof. Zbigniewa Religi i przeprowadziliśmy pierwszy w Polsce udany przeszczep tego organu. Tamten sukces poprzedziły niestety zgony trzech pacjentów, którzy przeszczepu nie przeżyli, mimo wielodniowej, graniczącej z uporczywą terapii. Wszystko to przerabiałem i pamiętam, jaką cenę trzeba było zapłacić, nim zaczęto uważać transplantację serca za zabieg prawie rutynowy, po którym chory nie ma prawa umrzeć. O tamtych tragediach już się nie mówi, tak jak nikt nie rozważa, czy przeprowadzanie pierwszego w Polsce przeszczepu przez prof. Jana Molla prawie po omacku było etyczne - bo przecież tak niewiele, teraz to widzę, wiedzieliśmy wówczas o takich operacjach; byliśmy przygotowani, ale brakowało nam instrumentów i doświadczenia. Ryzyko zgonu przy przeszczepie planowym serca wynosi obecnie 7-9 proc. (przy pilnym ok. 20 proc.) - to niewiele, biorąc pod uwagę, z jak wysokiego pułapu schodzimy. Zawsze jednak w przypadku tych konkretnych śmierci można zapytać: dlaczego operacja się nie udała, skoro jest tak niska śmiertelność?

Kilka miesięcy temu przywieziono do nas młodego człowieka po zawale, ze wskazaniem do przeszczepu. Po długim czekaniu znalazł się wreszcie dawca, ale stan chorego był tak dramatyczny, że ryzyko niepowodzenia przeszczepu, jako operacji ze wskazań pilnych, wyniosło aż 30 proc. Trzeba było rozważyć, czy mimo przeciwwskazań operujemy go, bo bez nowego serca umrze na pewno, czy też dajemy organ innemu choremu, tyle że w dobrym stanie, który, jeśli to konieczne, mógłby jeszcze trochę poczekać. Żaden dokument ani prokurator nie jest w stanie powiedzieć lekarzowi, jaką miarą ma się posługiwać przy podejmowaniu takich decyzji.

Złote guziki szefa

- "Miarą dobrą, natłoczoną, utrzęsioną...", mimo że to publiczna służba zdrowia.

- Każdy by tak wolał, ale czasami jest prawo. Jedna z pacjentek miała zaleczoną chorobę nowotworową - dwa lata bez wznowy. Zgodnie z zaleceniami nie można jej poddawać transplantacji, ponieważ cyklosporyna, zapobiegająca odrzuceniu przeszczepu, obniża odporność i rak może wrócić. Rodzina walczy ze wszystkich sił, by jednak ich krewną uratować, bo przecież nie ma pewności, że nowotwór się odnowi! Zgodnie z prawem - zgody być nie powinno. Ale zgodnie z sumieniem czy wyczuciem etyki zawodowej? Tu już każdy decyduje sam. Łatwiej taką decyzję podjąć, gdy lekarz wie, że chory mu ufa i wierzy, że to co robi, ma sens. To prawie bezgraniczne zaufanie dopinguje lekarza do najwyższej staranności, by nie zawieść pacjenta przez niedokładność czy niedbalstwo. I każdy lekarz takie osobliwe porozumienie jest w stanie ze swoim chorym osiągnąć, niezależnie od tego, jakie afery i sprawy dzieją się obok nich.

- Chorzy chcą nie tylko rozmawiać z lekarzem, ale też mieć dostęp do nowoczesnych technik i metod leczenia, niezależnie od tego, ile by to kosztowało...

- Czy to źle? Wyobraźmy sobie taką sytuację: zgłasza się pacjent, który ma ustawicznie jakieś dziwne dolegliwości w klatce piersiowej. Przy badaniu osłuchowym serca słyszymy niewielką niedomykalność zastawek, przy "echu" serca - niewielkie przepuszczanie na zastawce. Mimo bólów, EKG nie wykazało żadnych zmian (ale jest obciążone 30-procentowym ryzykiem błędu). Przy EKG wysiłkowym też pojawiają się niespecyficzne zmiany, ale dopiero przy koronarografii widać, że pacjent ma istotne zwężenia w naczyniach wieńcowych.

To nie medycyna podrożała, tylko standardy tak bardzo się podniosły. A badania musimy wykonywać także dlatego, by ani lekarskie sumienie, ani prokurator nie zarzucili nam, że mogliśmy zrobić więcej...

- Czy w szpitalach istnieją jeszcze "dwory"?

- O, na pewno! Taka instytucja przyszła do nas z niemieckiego szpitalnictwa, w którym istniał Oberartz - ordynator, którego należało bezwzględnie słuchać. Gdy "dwór" szedł na wizytę, życie na oddziale zamierało: wszyscy wstrzymywali oddech, świta medyczna szła za szefem, jak za panią matką. Nie wszyscy mogli zadawać pytania, decyzje podejmowała tylko jedna osoba, byli i tacy, którzy nie mieli nic do gadania...

- Nad chorym pochylało się kilkanaście osób, mówiąc o nim jak o jednostce chorobowej.

- System feudalny, po prostu. Pamiętam wizytę w pewnej niemieckiej klinice, gdzie każdy rodzaj lekarzy miał inne guziki i tylko szef miał złote... Hierarchia jest w medycynie potrzebna, nie może być tak, że każdy może robić wszystko, ale ograniczanie samodzielności lekarzy i traktowanie chorych jak przedmiotów to już wynaturzenia systemu. Dla skuteczności leczenia lepiej chodzić do pacjentów o różnych porach i lepiej nie dyskutować o ich chorobach - to temat dla innych lekarzy - ale po prostu rozmawiać.

"Dwór" to przeżytek. W tej klinice wykonuje się rocznie 1400 operacji, jest trzech docentów, 11 specjalistów z kardiochirurgii, 11 ludzi z tytułami doktora i kilkanaście osób w trakcie specjalizacji. Jedną z pierwszych pielęgniarek, jakie poznałem, była pani Hela, która w klinice w Zabrzu uczyła mnie szyć głowę (bo nikt nie chciał mnie tego nauczyć). To już przeszłość - pielęgniarki, nie tylko tutaj, to nie pomoce lekarza, ale świetnie wyszkolone asystentki medyczne po studiach, z których niektóre piszą doktoraty. Mając takich partnerów, nie można prowadzić kliniki na zasadzie: "Ja, szef, wiem wszystko". Bo ja właśnie nie wiem!

- No to kto wie?

- Zespół, grono ludzi, którzy się znają: na echu, endoskopii, transplantologii i jeszcze kilku innych dziedzinach - szef może to tylko ogarniać i wytyczać cel wspólnej pracy. Zresztą jak samemu podjąć decyzję dotyczącą np. osoby, której szansa na powodzenie operacji wynosi zaledwie 30-proc., a wiem, że bez operacji ona umrze, zostawiając męża i trójkę małych dzieci, albo będzie kaleką do końca życia? Takie decyzje to największe obciążenie dla chirurga, ale też narkotyk, bo przecież gdy leczenie się powiedzie, z niczym nie da się porównać odczuwanej wówczas satysfakcji.

Każdy chirurg, w miarę zwiększania umiejętności, utwierdza się w przekonaniu, że potrafi już zrobić wszystko - szczególnie między 45. a 50. rokiem życia wydaje mu się, że nie ma operacji, której nie mógłby zrobić. Dlatego w każdym zespole chirurgicznym muszą być różne pokolenia: adepci, zadający proste pytania i przez to wpadający na jakieś genialne rozwiązania; grono, które chce zrobić coś nowego; trzecia grupa, doświadczonych, kontrolująca ich, i czwarta, najstarszych, która to wszystko ogarnia doświadczeniem, tonuje, wyprowadza na prostą. Bo przecież najważniejszym celem działania ich wszystkich jest życie pacjenta, nie mamy więc prawa narażać go na nowinki techniczne, dodatkowy stres czy poddawać go operacjom, których skutek jest niepewny. Wiem, co mówię, bo uczestniczyłem w kilku operacjach, które były nic niewarte, ale wtedy, kiedy je przeprowadzaliśmy, wydawało się, że trudno będzie wymyślić coś od nich lepszego.

Umiejętności i cuda

- Nie boi się Pan, że pacjenci będą widzieć w Panu kogoś, kto daje nieśmiertelność?

- Pokusa takiego myślenia w tym szpitalu jest niezwykle silna, bo blisko 30 proc. operowanych tutaj chorych zostało zdyskwalifikowanych przez innych kardiochirurgów, którzy uważali, że są zbyt mało doświadczeni, by mogli ich leczyć, albo wręcz powiedziano, że nikt nie jest już w stanie im pomóc. Jakże łatwo wpaść w samouwielbienie, że zawsze wszystko będzie się kończyć fantastycznie! Dlatego, kwalifikując chorych, konsultuję decyzję z moimi docentami, którzy nieraz zadają otrzeźwiające pytanie, dlaczego kwalifikuję tak ciężko chorego do operacji.

Zawsze powinien być ktoś, kto zapyta: "Ale dlaczego?". Bywa, że wiele wątpliwości załatwia się stwierdzeniem: "Bo wiem, że można". Nie przypuszczam, by w efekcie "sprawy doktora G." lekarze zaczęli odchodzić od trudnych pacjentów, prędzej uczuli nas ona na wartość dokumentacji i tzw. starannego przygotowania do zabiegów. Może czasami wystarczą dwie minuty, by zapytać bardziej doświadczonego kolegę, by mieć pewność, co robić, i mieć dokumentację taką, jak trzeba? Nad dokumentacją powinny poza tym czuwać wykształcone sekretarki medyczne, których jest dużo mniej, niż powinno być.

- Kiedy Pan Profesor wie, że ktoś będzie dobrym lekarzem?

- A co się stanie, kiedy wiem, że nie będzie? Przecież nikt po sześciu latach ciężkich studiów nie zmieni zawodu, nawet zmiana specjalizacji czasami już nie wchodzi w grę. Przyznam się zresztą, że nie potrafię powiedzieć adeptowi: "Nie nadajesz się na chirurga", choć widzę, że jeden ma fantastyczne postępy, a drugi z niczym nie daje sobie rady. Uczę obu i zamartwiam się, co będzie, gdy ten drugi zacznie operować... Pamiętam jednak lekarzy, którzy też "nie rokowali", a po dziesięciu latach okazywali się jednymi z najlepszych. Zawodu lekarza trzeba się uczyć całe życie i nawet w starszym wieku, nie znając tajników nowoczesnej medycyny, można być świetnym. Widzę to u starych lekarzy, o których można byłoby powiedzieć, że są zupełnie nie na te czasy, bo kto to widział, by jednego pacjenta badać godzinę... Ale ludzie ich uwielbiają.

- Co w tym zawodzie jest najlepszego?

- Zaufanie chorego. Każdemu z moich pacjentów daję numer swojego telefonu komórkowego - nawet jeśli z niego nie korzysta, czuje się bezpieczniej.

- No to musi Pan odbierać telefony o każdej porze dnia i nocy?

- A właśnie, że nie! Mój numer ma chyba z pięć tysięcy osób i nie zdarzyło się, by ktoś dzwonił niepotrzebnie. Przed tą rozmową zadzwonił syn, którego mama ma mieć jutro operację - wiedząc, co się dzieje, łatwiej prześpi dzisiejszą noc. Jak zresztą pacjenci mieliby mi ufać, gdybym w jakimś momencie stawał się dla nich niedostępny? Kiedy właśnie, wybierając ten zawód, chciałem być dostępny. I potrzebny. Także wtedy, kiedy coś się nie udaje...

Jestem chirurgiem od 25 lat i, jak każdy lekarz, mam za sobą duży cmentarz. To straszne przeżycie operować chorego przez kilkanaście godzin, myśleć o nim nawet po powrocie do domu, drobiazgowo analizować każdy ruch, zastanawiając się, czy na pewno wszystko zrobiło się dobrze, a następnego dnia rano zastać przed gabinetem jego zapłakaną rodzinę... I jak im to wytłumaczyć? Czy tu w ogóle coś można tłumaczyć? Jak siebie przekonać, że wszystko zrobiło się według zasad i najlepszej wiedzy? A może wcale nie - może błędem była sama decyzja o operacji? Może powinienem dać mu spokój, by bez tego stresu mój pacjent przeżył do końca dany mu czas...

- Panie Profesorze: "Grzeszący przeciw Stwórcy swemu niech wpadnie w ręce lekarza" - to z Księgi Syracha, podoba się Panu?

- Ależ to nie jest przeciwko lekarzom! To raczej ostrzeżenie, że ten, który grzeszy, nie dbając o zdrowie, trafi do lekarza. A odzyskiwanie zdrowia nie jest ani proste, ani przyjemne.

- Lecząc, wierzy Pan wyłącznie w swoje umiejętności?

- Wierzę też w cuda. Miałem kiedyś pacjentkę, która według mojej i moich specjalistów najlepszej wiedzy, wyników badań, jej stanu ogólnego, była nie do uratowania. Ale stwierdziliśmy, że powinniśmy o nią walczyć tak długo, jak będzie nam na to pozwalał zdrowy rozsądek. Tydzień po tej "walce" przechodziłem przez oddział i zobaczyłem, jak czyta gazetę... Takich sytuacji miałem w swojej praktyce przynajmniej kilkanaście, dlatego - przyznaję - wierzę w cuda.

Katowice-Ochojec, 22 lutego 2007 r.

Prof. ANDRZEJ BOCHENEK (ur. 1949) jest lekarzem-kardiochirurgiem; kierownikiem I Katedry Kardiochirurgii Śląskiej Akademii Medycznej i Kliniki Kardiochirurgii w Katowicach-Ochojcu.

Dziękujemy, że nas czytasz!

Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →

Dostęp 10/10

  • 10 dni dostępu - poznaj nas
  • Natychmiastowy dostęp
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
10,00 zł

Dostęp kwartalny

Kwartalny dostęp do TygodnikPowszechny.pl
  • Natychmiastowy dostęp
  • 92 dni dostępu = aż 13 numerów Tygodnika
  • Ogromne archiwum
  • Zapamiętaj i czytaj później
  • Autorskie newslettery premium
  • Także w formatach PDF, EPUB i MOBI
89,90 zł
© Wszelkie prawa w tym prawa autorów i wydawcy zastrzeżone. Jakiekolwiek dalsze rozpowszechnianie artykułów i innych części czasopisma bez zgody wydawcy zabronione [nota wydawnicza]. Jeśli na końcu artykułu znajduje się znak ℗, wówczas istnieje możliwość przedruku po zakupieniu licencji od Wydawcy [kontakt z Wydawcą]

Artykuł pochodzi z numeru TP 09/2007