Zimna krew chirurga

ARTUR SPORNIAK: Kim jest kardiochirurg?
Prof. ANTONI DZIATKOWIAK: To fachowiec, który zna się na tym, jak naprawia serce człowieka. Podobnie jak mechanik samochodowy potrafi zreperować silnik, z tą różnicą, że chirurg odpowiada w inny sposób niż mechanik – przed chorym i jego rodziną, przed środowiskiem lekarskim, przed prawem i wreszcie przed samym sobą.
Od 2001 r. jestem na emeryturze, więc w naszej rozmowie będę przywoływał zdarzenia z przeszłości. Przez 50 lat pracy chirurga osobiście wykonałem 30 tysięcy operacji, głównie serca i wielkich naczyń. Razem z moim zespołem wykonałem też ponad 500 przeszczepów serca. To ogromne doświadczenie, odpowiedzialność, ale też satysfakcja.
Łącznie z niedzielami musiałby Pan Profesor robić co najmniej dwie operacje dziennie.
Wykonywałem codziennie pięć i więcej operacji. W okresie największego natężenia pracy mogliśmy dziennie w każdej sali operacyjnej wykonać trzy zabiegi na otwartym sercu. W 1999 r. wykonaliśmy w ciągu doby rekordową liczbę 24 operacji i 2 transplantacje serca. Było to możliwe, gdyż nie ja sam otwierałem klatkę piersiową i nie ja ją potem zamykałem. Kardiochirurgia jest pracą zespołową, w której bierze udział 10 osób przy stole operacyjnym. Podchodziłem do otwartej już przez asystę klatki, podłączałem do serca aparat do krążenia pozaustrojowego, zatrzymywałem czynność serca, naprawiałem wadę wrodzoną wewnątrz serca lub wymieniałem zastawki, zakładałem pomosty aortalno-wieńcowe, przywracałem czynność serca i odłączałem od chorego krążenie pozaustrojowe. Asysta zamykała klatkę piersiową, a ja mogłem w tym czasie już wziąć udział w następnej operacji w innej sali.
Ile Panu zajmowało „naprawienie” jednego serca?
Zwykle ok. pół godziny – do godziny przy skomplikowanych zabiegach. Im krócej trwała operacja , tym chory miał większe szanse wyzdrowienia. Dzięki mojemu wielkiemu mistrzowi, prof. Janowi Mollowi z Łodzi, mogłem wielokrotnie wyjeżdżać za granicę. W latach 1964-65 byłem na stypendium kardiochirurgicznym w Houston, gdzie spotkałem najlepszych chirurgów świata, którzy do dziś są mistrzami: Michaela DeBakeya i Dentona Arthura Cooleya. Cooley operował, zdawać by się mogło, bardzo wolno, lecz do dziś nikt nie pokonał jego rekordu wszycia sztucznej zastawki aortalnej w 15 minut. On był dla mnie wzorem. Zapożyczyłem od niego zasadę, aby nie śpieszyć się i operować w sposób zorganizowany, dokładny, bez tracenia czasu.
Jak zachować zimną krew, gdy podczas operacji widać, że coś zaczyna iść źle?
Chodzi o tzw. sytuacje niestandardowe. Standardowe są wtedy, kiedy operacja przebiega zgodnie z procedurą.
Gdy operował mój asystent i zdarzała się sytuacja niestandardowa, z którą nie potrafił sobie poradzić, wtedy mnie wzywał. Gdy ja znajdywałem się w sytuacji niestandardowej, nie miałem już do kogo się odwołać. Np. kiedy ściana aorty okazała się zbyt cienka, krucha i pękła, lub pękło serce w miejscu martwicy po zawale, wówczas sam musiałem podjąć błyskawiczną decyzję. Bo kogo wówczas mogłem prosić o radę? Ministra zdrowia? Przewodniczącego Naczelnej Rady Lekarskiej? Związki zawodowe? Księdza kardynała? Czy może Ducha Świętego?
Gra Profesor va banque?
Nie, kieruję się zasadą: rób wszystko zgodnie ze standardami i własnym doświadczeniem oraz tak, jakbyś chciał, by lekarz postąpił wobec ciebie.
Mogę zapytać: ile razy się nie udało?
Przez 50 lat poniosłem dziesiątki porażek. Jak pan sądzi, jaka była umieralność w latach 60. ubiegłego wieku wśród pacjentów we wszystkich ośrodkach światowej kardiochirurgii?
Co drugi?
Dokładnie – 50 procent. Gdy przyszedłem do Krakowa 35 lat temu, mieliśmy śmiertelność w granicach 10-12 proc. Oznacza to, że na 100 chorych 10 do 12 umierało. Ale gdybyśmy tych 100 chorych nie operowali, wszyscy by w krótkim czasie umarli.
Tym się Pan Profesor pocieszał?
Tak, to jest pocieszenie, proszę pana, bo to ogromny sukces. Dzisiaj uważa się, że śmiertelność akceptowalna nie powinna przekraczać 5 proc. Paradoksalnie, śmiertelność w kardiochirurgii obecnie wzrasta. Wynika to z faktu, że prostsze przypadki przejęli kardiolodzy interwencyjni, i teraz to oni udrażniają tętnice, wkładają stenty, endoprotezy itd. Pacjenci, którym nie udało się pomóc lub wystąpiły u nich powikłania po ich zabiegach, trafiają do nas. Tak więc niedawno światowa kardiochirurgia miała śmiertelność poniżej 3 proc., a teraz sięga już 5 proc.
Co Pan mówi zrozpaczonej żonie pacjenta, który umarł na Pana stole operacyjnym?
50 lat doświadczenia nauczyło mnie, by mówić prawdę. Nauczyło mnie też pokory. Nie jest tak, że mam monopol na prawdę.
W informacji o niepowodzeniu ważny jest też dobór słów. Nie mogę skrótowo powiedzieć: „Zrobiłem wszystko, co możliwe, niestety pacjent zmarł”. Trzeba stopniowo, najprostszymi słowami przypomnieć, jaka była sytuacja przed operacją, że pacjent był w ciężkim stanie i że operacja była jedyną szansą. Jednakże proces chorobowy był bardzo zawansowany, a uszkodzenie mięśnia serca tak duże, że po udanej naprawie wady zniszczony wieloletnią chorobą mięsień serca nie podjął skutecznej pracy. To, że chory podpisał zgodę na operację i był świadomy ryzyka, do rodziny nie przemawia.
Do rozmowy o zgonie potrzebna jest wysoka kultura i wielka pokora, bo czy wszystko od nas zależy? A zaawansowany wiek i stan ogólny chorego przed operacją? Zadam panu pytanie: czy przeszczepy – nerek, serca czy płuc – to sukcesy medycyny?
Sądzę, że tak.
Nie. To w pewnym sensie klęska medycyny! Jeśli musimy przeszczepić, tzn. wymienić zniszczony organ, oznacza to, że nie potrafiliśmy, według współczesnej wiedzy, zapobiec jego chorobom. Jeśli 30-latek zachorował na grypę i w wyniku wirusowych powikłań jego mięsień serca został trwale i nieodwracalnie uszkodzony, konieczność przeszczepienia mu serca trudno nazwać sukcesem medycyny. Ale mimo tej klęski potrafiliśmy wypracować drogę, aby przynajmniej niektórych chorych przeszczepami uratować.
Czym jest przeszczep serca? Wielkim sukcesem ludzkości, a jednocześnie najprostszym, prymitywnym zabiegiem w kardiochirurgii.
Jak to?
Wie pan, jak wygląda szew krawiecki? Na okrętkę szyje się, zespalając przedsionek do przedsionka, aortę do aorty i tętnicę płucną do tętnicy płucnej biorcy. Trzeba to zrobić tak, żeby ściany przedsionków i tętnic się nie darły i żeby po operacji nie krwawiło. Bajpasy są operacją bardziej skomplikowaną. Tętniak aorty wstępującej z bajpasami albo tętniak łuku aorty – to dopiero trudna chirurgia. Natomiast przeszczep to prymitywne przyszycie: w miejsce zniszczonego serca wstawiamy nowe, przyszywamy i... bije! Tyle że, aby odważyć się na przeszczep serca, trzeba było setek lat marzeń i doświadczeń nie tylko medycyny, ale filozofii, chemii, bakteriologii i nauk podstawowych.
W szczytowym okresie pracy krakowskiej kliniki kardiochirurgii, czyli w latach 1999–2000, rocznie wykonywaliśmy ponad 100 przeszczepów serca. W całej Polsce – od 200 do 250. Kiedy minister sprawiedliwości Zbigniew Ziobro powiedział te nieodpowiedzialne słowa o dr. Mirosławie Garlickim: „Już nikt nigdy przez tego pana życia pozbawiony nie będzie” – liczba transplantacji spadła w 2007 r. do zera. Do dziś w wyniku tej publicznej nagonki nie możemy osiągnąć pułapu 100-150 przeszczepów rocznie. Minister nadużył swoich uprawnień i powiedział coś, co przekreśliło szansę na życie wielu oczekującym na przeszczep.
Jak się w takich warunkach kwalifikuje do operacji?
W tej chwili w krakowskiej Klinice Chirurgii Serca Naczyń i Transplantologii zgłoszonych jest ponad 100 pacjentów do przeszczepu. Kwalifikuje ich zespół: kardiolog, anestezjolog, kardiochirurg, ewentualnie immunolog, w niektórych przypadkach psycholog. Decyduje zespół – Heart Team.
Jeśli według psychologa pewien pacjent z powodu alkoholizmu nie rokuje poddania się po operacji reżimowi stosowania leków immunosupresyjnych – koniecznych, by przeszczep nie został odrzucony przez organizm, pierwszeństwo będzie miał inny.
Ale konkretnej nocy wybór biorcy serca spośród licznych oczekujących należy do kardiochirurga. Powiedzmy, że w klinice czeka pięciu biorców grupy A, wszyscy są prawidłowo zakwalifikowani i czekają na dawcę. O pierwszej w nocy dostaję telefon od dyżurnego transplantologa, że w Szczecinie jest dawca grupy A. W Poltransplancie w Warszawie komputer zmierzył parametry biorców z dawcą i okazuje się, że cała piątka pasuje idealnie do tego jednego dawcy.
Komu to serce dać? Jest wśród nich ojciec kilkorga małych dzieci, starszy człowiek, student, profesor uniwersytetu i policjant. Kto mnie upoważnił, żeby temu dać życie, a tamtym nie? Pozostała czwórka ma szansę przeżyć może jeszcze pół roku, ale w ciągu tego czasu następny odpowiedni dawca może się nie pojawić.
Kto Pana Profesora upoważnił?
Nikt, ale ktoś to musiał robić. Kierowałem się ludzką przyzwoitością i sumieniem. Wybierałem osoby młode, mające zobowiązania rodzinne, zdolne do współpracy z lekarzami po operacji. Jak nie wiesz, jak postąpić, postąp przyzwoicie! Ale czy to wystarczy, by podjąć właściwą decyzję?
Czy były sytuacje, w których Pan Profesor mówił: „Panie Boże, nie wiem – Ty wybierz!”?
Jestem wierzący, ale w sytuacjach krytycznych zmuszony byłem korzystać ze światowych doświadczeń i do Pana Boga się nie zwracałem.
Dlaczego?
Powinien pan zrozumieć ważną rzecz. Piloci wojskowych samolotów odrzutowych, strzelcy wyborowi, dowódcy dużych frontowych formacji wojskowych, podobnie jak kardiochirurdzy – to powinni być ludzie o szczególnych predyspozycjach psychofizycznych. Czy jestem taką osobą, nie mnie oceniać. Gdybym w sytuacji krytycznej zwracał się do sił nadprzyrodzonych, dowodziłoby to mojej zawodowej słabości. Bo w tym konkretnym ludzkim przypadku, według mojej wiary, siły nadprzyrodzone mi nie pomogą. Mogą mi pomóc, w co głęboko wierzę, w moich osobistych sprawach. Ale co do spraw dotyczących chorych pozostających pod moją opieką, gdzie powinienem być zawodowcem i gdzie odpowiadam za życie ludzi – nie pomagają. Ja ponoszę pełną odpowiedzialność.
Pan prof. Janusz Skalski, który niedawno w Krakowie odratował wyziębionego do temperatury 12,5 stopnia C chłopca, powiedział, że to był cud [o prof. Skalskim pisaliśmy w „TP” 51-52/14 – red.]. Wyprowadzanie bez powikłań z głębokiej hipotermii nie wydaje się być cudem z perspektywy historii medycyny. Włoski chirurg Achille Mario Dogliotti na Uniwersytecie w Turynie wprowadził głęboką hipotermię w operacjach serca. Również w latach 50. prof. Jan Moll stosował głęboką hipotermię obniżającą temperaturę ciała dziecka aż do 10 stopni C, by operować wady wrodzone serca. W hipotermii serce się zatrzymywało, spuszczano krew do szklanych cylindrów i mieliśmy godzinę na naprawę wady. Potem się serce wypełniało krwią, ogrzewano pacjenta podgrzaną krwią i on „ożywał”. Nihil novi.
Komentując sprawę dr. Garlickiego i negatywny do niego stosunek Zbigniewa Religi – wówczas ministra zdrowia – powiedział Pan, że między chirurgami trudno o przyjaźń.
W każdym zawodzie jest rywalizacja, która jest czymś pozytywnym. Rywalizacja często przeradza się w konkurencję, która jest już mniej pozytywna. Gdy natomiast konkurencja przeradza się w zawiść, staje się niszcząca. Między prawnikami, inżynierami, także chirurgami jest rywalizacja, bez której nie byłoby postępu. Gdy mam ambicję, jestem zainteresowany, by być lepszym od innych. Bez ambicji człowiek do niczego nie dojdzie. Nie wyklucza to jednak przyjaźni. W początkowym etapie działalności Zbyszka Religi przyjaźniliśmy się.
Podobał się Panu film „Bogowie”?
Oglądałem roboczą wersję. To dobry film, obrazuje w sugestywny sposób wycinek cierniowej drogi rozwoju polskiej kardiochirurgii. W Krakowie osiągnęliśmy więcej w skromny i spokojny sposób.
Nie miał Pan Profesor takiej chwili, w której chciał się upić?
Oczywiście. Postanowiłem sobie, że upiję się, gdy zdam małą maturę. Nie wyszło. Po dużej maturze – znów nie wyszło. Gdy skończyłem studia, powiedziałem sobie, że się z radości upiję. Znów nic z tego. Ożeniłem się całkiem szczęśliwie – nie wyszło.
Pan Profesor był w zespole prof. Molla podczas pierwszej próby przeszczepu serca w Polsce w 1968 r. Gdy pacjent zmarł, rozpętano na Was nagonkę. Moll przestał operować. Jedyną osobą, która wróciła do przeszczepów, był Pan. Dlaczego?
Po tej operacji nagle okazało się, że w Polsce są tysiące specjalistów, którzy znają się na przeszczepach serca – lekarze, prawnicy, księża. Prof. Sterkowicz z Inowrocławia napisał krytycznie w „Służbie Zdrowia” na trzy szpalty. Zadzwoniłem do niego i zaproponowałem, żebyśmy się spotkali i porozmawiali o przeszczepach serca. Nie chciał rozmawiać. Takich ataków były setki. Religa w 1985 r. miał łatwiej.
Podjąłem się wykonywania przeszczepów, gdyż czułem się spadkobiercą Molla. Ale podjąłem się ich dopiero wtedy, gdy byłem absolutnie pewny, że się udadzą. Mam w charakterze system pracy organicznej: wpierw musieliśmy wykonać rocznie tysiąc operacji na otwartym sercu z dobrym wynikiem. Założyliśmy, że jeśli to zrobimy, będzie znaczyć, iż zespół jest tak przygotowany, że ten pierwszy najbardziej emocjonalnie trudny przeszczep musi się udać. 21 października 1988 r. wykonaliśmy tu w Krakowie pierwszy przeszczep serca. Przeprowadziliśmy go z głębokim przeświadczeniem, że jeżeli się uda, klinika kardiochirurgii będzie się rozwijać, natomiast jeśli się nie uda... Kraków nas odrzuci... jak organizm odrzuca przeszczepione serce. Takie były realia.
Udał się, jak rozumiem.
Ten i następne 24 przeszczepy, bo musiały się udać! Dokonywaliśmy dokładnej selekcji kandydatów i wszystkie niezbędne czynności organizacyjne były zaprogramowane i precyzyjnie realizowane. Nie mogłem sobie pozwolić na szarpaninę pokazaną w filmie „Bogowie”. Gdy pierwsze przyszyte serce podjęło samodzielną skuteczną czynność, poprosiłem moich ówczesnych asystentów – dr. Jerzego Sadowskiego, dr. Mirosława Garlickiego i dr Melanię Jakimowicz – żeby sami dokończyli operację, bo musiałem od stołu odejść. Dostałem nagłego rozstroju żołądkowo-jelitowego. Przekroczyłem barierę mojej odporności psychofizycznej.
Podczas przesłuchań świadków w sprawie dr. Garlickiego powiedział Pan, że Garlicki przy Panu jest jak gołąbek pokoju. To znaczy?
Byłem bardzo wymagający wobec zespołu. Ale wpierw wymagałem od siebie, rano byłem w klinice o 6.45 i wychodziłem ostatni. Praca zespołowa to działanie dwukierunkowe: szef uczy i wychowuje zespół, ale i zespół oddziałuje na szefa. Jeśli byłbym nadmiernie wymagający i niesprawiedliwy, to utraciłbym autorytet. Mnie pewnych zasad nauczono w domu: bądź sprawiedliwy; jeśli nie wiesz, co zrobić, nie rób nic – poczekaj, nie spiesz się, nie atakuj, na nikim się nie mścij, bo to strata czasu. Co się tyczy organizacji pracy i sposobów postępowania dr. Garlickiego w Klinice Kardiochirurgii MSWiA w Warszawie, to liczbą operacji serca i wynikami, zwłaszcza przeszczepów serca, wprowadził tę klinikę do krajowej czołówki metodami łagodnymi w porównaniu z moimi.
Skąd w młodości zainteresowanie boksem?
Lekkoatletyka i boks mi w życiu pomogły: gdy dostajesz po twarzy, musisz się otrząsnąć i oddać skutecznie cios. Nie możesz się rozklejać. To ćwiczy błyskawiczny refleks, wytrwałość, odporność na ból oraz rywalizację. Sport jest znakomitą szkołą życia, jeśli jest pojmowany uczciwie. Walczyłem w wadze lekkopółśredniej około 3 lata w klubie licealnym. Moja przygoda z boksem skończyła się, gdy podczas jednej walki umówiliśmy się wcześniej, że walczymy technicznie tylko na punkty, bez prób nokautu. Mój rywal przyłożył mi w oko i wyzwolił we mnie złe instynkty. Miałem nieprawdopodobnie mocny prawy sierpowy, zawsze starałem się walczyć na lewą rękę. Ale wówczas przyłożyłem mu z prawej tak, że chłopak został zniesiony z ringu nieprzytomny. To była moja ostatnia walka – zdałem sobie sprawę, że człowiek inteligentny nie może się prać po głowie. Od tego czasu boksu nie oglądam, to dla mnie nie jest sport.
Śnią się Panu pacjenci?
Tak. Podczas stypendium w Houston nauczyłem się chirurgii naczyniowej. W latach 60. w Łodzi trafił do mnie pacjent z przetoką tętniczo-żylną tętnicy biodrowej – wojenny odłamek uszkodził mu tętnicę i doszło do przecieku między tętnicą i żyłą biodrową. Krew zamiast do nogi, płynęła skrótem z powrotem do serca, obciążając mu prawą komorę. Prawa noga była trzykrotnie grubsza od lewej. Był umierający. Zamknąłem przetokę w sąsiedztwie odłamka i założyłem pomost tętniczy z protezy naczyniowej. Wynik był znakomity – noga szybko wróciła do stanu normalnego.
W klinice był pielęgniarz – nazywał się Stanisław Sałata – miał niezwykły instynkt i intuicję wobec pacjentów. Powiedział mi wtedy, że ów pacjent nie dożyje dnia następnego. Odpowiedziałem: „Co pan takie bzdury mówi, widzi pan, że pacjent dobrzeje!”. Pacjent na drugi dzień umarł.
Po czym Sałata to rozpoznał? Do dziś nie wiem. Na sekcji stwierdzono zator tętnicy płucnej. W miejscu przetoki, pod wpływem ciśnienia tętniczego, żyły się znacznie poszerzają. Gdy przetokę zamknąłem, przywrócony normalny niskociśnieniowy przepływ żylnej krwi spowodował w szerokiej żyle biodrowej wykrzepianie. Zakrzep się urwał, popłynął do płuc, powodując zator pnia tętnicy płucnej, który spowodował nagły zgon. A wystarczyło po operacji podać heparynę, która blokuje wykrzepianie. Ale tego wtedy jeszcze nie wiedziano. Do dzisiaj śni mi się jego żona, która stoi na korytarzu z trójką małych dzieci i zapłakana mówi: „Panie doktorze, co ja teraz sama zrobię bez środków do życia?”.
Nie ma na świecie chirurga, który by nie miał cmentarzyka. Cmentarzyka spowodowanego niewiedzą w danym okresie, stanem zaawansowania choroby, nieświadomością, nieumiejętnością.
W Piśmie Świętym powiedziane jest, że bojaźń Boża jest początkiem mądrości. Czym dla Pana jest mądrość?
To za trudne pytanie. Nie jestem filozofem. Mógłbym się pokusić o odpowiedź, co to znaczy mądrość życiowa w zawodzie lekarza: korzystanie ze zdrowego rozsądku, ogromnej wiedzy i doświadczenia oraz kierowanie się przyzwoitością i sumieniem. Ile ma pan lat, panie redaktorze?
Czterdzieści dziewięć.
To dopiero połowa życia. W drugiej połowie życia zaczyna się lepiej rozumieć wiele spraw. Na przykład, że religia oparta na lęku przed Bogiem nie jest przyjazna. Moim zdaniem, jeżeli człowiek przestrzega Dekalogu i nauki społecznej Kościoła, to Pan Bóg jest mu przychylny.
Nie boi się Pan śmierci?
Nie. Wiem, że istotą tego cudownego daru, jakim jest życie, jest nierozerwalne połączenie urodzin ze śmiercią. Mam trochę pretensję do naszej religii, że nas odpowiednio nie przygotowuje do tego, co jest nieuchronne – że śmierć jest konsekwencją życia. To też jest mądrość – zgoda na to, co nieuchronne.
Jak sobie Pan Profesor wyobraża niebo?
Niebo to dla mnie kosmos, który człowiek coraz głębiej poznaje, ale do kresu którego nigdy nie dojdziemy, bo jest on bez początku i bez końca. To genialnie funkcjonująca dynamiczna gra ruchów ciał niebieskich, która nasuwa pytanie: skąd się to wzięło? I kto tym zarządza?
A niebo w sensie życia po śmierci?
Nie staram się wyobrażać. Będzie, jak Pan Bóg zdecyduje! ©℗

ANTONI DZIATKOWIAK (ur. 1931) jest emerytowanym kardiochirurgiem. Ukończył Akademię Medyczną w Poznaniu. W latach 1966-78 pracował w łódzkiej Akademii Medycznej. Od 1979 r. związany z Akademią Medyczną w Krakowie (dziś Collegium Medicum UJ). W latach 1979–2001 kierownik Kliniki Kardiochirurgii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II. Odznaczony Krzyżem Wielkim Orderu Odrodzenia Polski „za wybitne zasługi w pracy naukowej i dydaktycznej”.

SIEDEM DARÓW DUCHA ŚWIĘTEGO – dar rady, mądrości, rozumu, męstwa, wiedzy, bojaźni Bożej i pobożności – pozwala nie zgubić się w meandrach życia i dojść do celu. Przez siedem kolejnych numerów „Tygodnika” w okresie Wielkiego Postu postanowiliśmy zapytać o drogi ludzkie i tropić na nich ślady poszczególnych darów. Cykl rozpoczęliśmy tydzień temu rozmową z Barbarą Piwnik, sędzią i byłą minister sprawiedliwości, o darze rady.

Za tydzień rozmowa o darze mądrości z Krystyną Starczewską, pedagogiem, założycielką pierwszej szkoły społecznej „Bednarska” w Warszawie.

Zobacz także:

• Dary Ducha na Wielki Post - cykl „Tygodnika Powszechnego”