W zgodzie ze sobą

ANNA MATEJA: - Włoska anestezjolog dr Lina Pavanelli ogłosiła w "La Repubblice", że przyczyną śmierci Jana Pawła II było prawdopodobnie osłabienie spowodowane niedożywieniem, a spóźnione o kilka tygodni założenie sondy pokarmowej było de facto dokonaniem eutanazji na Papieżu.

TOMASZ DANGEL: - Oburzyły mnie oskarżenia o eutanazję - są całkowicie niezasadne, trudno jednak nie zgodzić się z tezą, że Papież był niedożywiony. Podjęcie dociekań mnie nie zdziwiło, ponieważ sam - zainteresowany, czy Papież umierał w zgodzie z tym, co głosił - analizowałem sposób jego leczenia w ostatnim okresie życia.

- W tekście, jaki napisał Pan z prof. Markiem Wichrowskim w maju 2005 r., opublikowanym w tygodniku "Ozon", Panowie jednak przekonywali, że podczas odchodzenia Papieża zrobiono nie tyle za mało, jak chce dr Pavanelli, ile za dużo, bo miano poddać Papieża tzw. terapii uporczywej, której nauczanie Kościoła nie akceptuje.

- Cztery dni przed śmiercią Jana Pawła II zaczęto go karmić przez sondę nosowo-żołądkową; w oczywisty sposób ta interwencja nie mogła już wydłużyć jego życia. Zastanawia mnie, dlaczego zrobiono to dopiero wówczas, skoro stwierdzenie lekarzy, że Papież "nie odżywia się tak, jak powinien", opublikowano już 23 marca. Czy pacjent nie chciał się wcześniej na to zgodzić i zrobił to dopiero usilnie namawiany? Choroba Parkinsona utrudniała połykanie, a niewłaściwe odżywianie osłabiło system odpornościowy organizmu do tego stopnia, że, jak zauważa dr Pavanelli, każda infekcja mogła stanowić zagrożenie dla życia Papieża. I tak się prawdopodobnie stało: banalne zakażenie dróg moczowych, jakie pojawiło się 1 kwietnia, doprowadziło do zakażenia całego organizmu i wstrząsu septycznego.

Po kilkunastu latach pracy w hospicjum domowym, w którym leczymy przede wszystkim dzieci z chorobami neurologicznymi, wiem, że w sytuacji zaburzeń połykania najlepszym wyjściem jest odżywianie przez gastrostomię, tzn. rurkę wprowadzaną bezpośrednio do żołądka. Obecnie założenie gastrostomii, przy użyciu endoskopu, jest raczej niewielkim zabiegiem, który można bezpiecznie wykonać nawet u ciężko chorego. Gastrostomia zaś ma tę przewagę nad sondą, że nie powoduje dys­komfortu w nosie i gardle, ponadto jest znacznie szersza, więc można przez nią podawać bardziej gęste pożywienie. Mówię o tym tak dużo, ponieważ kierowano do nas pacjentów z chorobami neurologicznymi, którzy wskutek zaburzeń połykania znajdowali się w skrajnym wyniszczeniu. Pamiętam nastolatków ważących kilkanaście kilo! Także śmierci chorych właśnie z tego powodu.

Oczywiście, w przypadku pacjentów dorosłych i przytomnych ważna jest ich wola - oni mają prawo się na to nie zgodzić.

- Dlaczego? Działają przecież przeciwko swojemu życiu. Na dodatek medycyna pozwala na coraz więcej i życie ludzkie, wydaje się, możemy przedłużać w nieskończoność.

- To nie jest zamach na własne życie, ale przynależne każdemu z nas prawo do spokojnej, godnej śmierci - bez dalszego leczenia czy usilnego podtrzymywania życia za cenę dodatkowych cierpień. Nie zgadzam się też z poglądem, że trudno wyznaczyć granice sztucznego przedłużania życia - granica, której nie należy przekraczać, jest w medycynie dość ściśle określona. Etyka katolicka wprowadza tu rozróżnienie na środki zwyczajne, należne choremu, i nadzwyczajne, z których można zrezygnować w obliczu nieuleczalnej choroby i zbliżającej się śmierci. Człowiek, który choruje przez wiele lat na nieuleczalną chorobę, a przecież właśnie w takiej sytuacji był Papież, ma dużo czasu, by się do śmierci przygotować i ustalić z lekarzami, gdzie znajduje się granica terapii, której przekraczać nie chce.

Z prof. Wichrowskim twierdzimy, że Papież, gdyby nie zabieg tracheotomii, zmarłby prawdopodobnie 24 lutego, kiedy wystąpiły poważne zaburzenia oddechowe (to też skutek choroby Parkinsona). Za zgodą Jana Pawła II wykonano wówczas zabieg chirurgiczny, polegający na wprowadzeniu do tchawicy, omijając niedrożną krtań, rurki umożliwiającej oddychanie. Zabieg wydłużył życie Papieża o 37 dni, ale z jego powodu nie mógł już publicznie przemawiać.

- Tego nikt nie mógł przewidzieć, podobnie jak wstrząsu septycznego czy konieczności założenia sondy w żołądku kilka tygodni później. Lekarze robili po prostu wszystko, co w ich mocy, by pomóc duszącemu się pacjentowi.

- Nie kwestionuję dobrej woli, próbuję jednak wykazać, że lekarze postępowali w sposób jednostronny. Działając pod presją wydarzeń, mediów i własnych emocji, prawdopodobnie nie pamiętali, że w "Katechizmie Kościoła Katolickiego" napisano: "Zaprzestanie zabiegów medycznych: kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów może być uprawnione. Jest to odmowa »uporczywej terapii«. Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci; przyjmuje się, że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić". Przypuszczam, że ludzie z najbliższego otoczenia Papieża reagowali tak jak niektórzy rodzice dzieci z hospicjum, nieakceptujący ich śmierci: gdy zaczyna się agonia, wzywają karetkę pogotowia i przewożą dziecko do szpitala.

Gdy starszy, wyniszczony chorobą Parkinsona człowiek ma zagrażającą życiu niewydolność oddechową, zmienia się ciśnienie parcjalne gazów we krwi: podwyższa dwutlenku węgla, a obniża tlenu. Chory, który boryka się z dusznością, odczuwa niepokój, lęk, nawet panikę. Papież był wtedy prawdopodobnie całkowicie bezbronny, podatny na presję otoczenia, a trzeba wiedzieć, że duszność jest objawem, który nieraz jest uważany w medycynie paliatywnej za trudniejszy do leczenia niż ból. Dlatego właśnie, w przeciwieństwie do większości komentatorów, nie odebrałem słów Papieża, napisanych bezpośrednio po zabiegu tracheotomii: "No i cóż mi zrobili?", jako żartobliwych - mnie wydały się dramatyczne i bardzo serio. Nie przypadkiem po tym pytaniu Papież zapewnia: "Ja jednak zawsze jestem »totus tuus«".

- Ale zyskaliśmy dodatkowe 37 dni.

- A jeśli to była kolejna bolesna próba, przez którą Papież musiał przejść? Choćby dlatego, że nie potrafił już nawiązać kontaktu z wiernymi, którzy wciąż czekali na jego słowa. Dla mnie te dodatkowe 37 dni były darem, ale dodatkowego cierpienia, jeszcze jedną stacją drogi krzyżowej. Jezus też przecież umierał powoli... Nie twierdzę jednak, że Papieża "narażono" na to wszystko - nie wiem przecież, na ile świadomie godził się na zastosowane leczenie. Może sam tego chciał, a może ustępował, widząc, że najbliżsi tego właśnie od niego oczekują? Nie mnie to oceniać. Analizuję jedynie fakty, zastanawiając się, czy odejście Papieża nie mogło wyglądać inaczej, np. gdyby w otoczeniu Papieża znalazł się lekarz, który potrafiłby, zamiast tracheotomii, zaproponować morfinę, tlen i środki przeciwlękowe. Tak właśnie postępujemy w hospicjum, chcąc złagodzić duszność towarzyszącą umieraniu.

- Trudno uwierzyć, biorąc pod uwagę, jak silną osobowością był Papież, że można mu było cokolwiek narzucić albo że on poddał się oczekiwaniom otoczenia w tak ważnej sprawie.

- Silna osobowość chroni nas tak długo, jak jesteśmy przytomni i na tyle silni, by przeciwstawić się presji otoczenia. Wyrazem woli Papieża są jego ostatnie słowa: "Pozwólcie mi odejść do domu Ojca". Dlaczego to powiedział? Kilka godzin później stracił świadomość, a potem - jak powiedział dziennikowi "Corriere della Sera"

z 3 kwietnia 2005 r. jeden z lekarzy z zespołu opiekującego się Papieżem - podłączono go do respiratora. W serwisie KAI z 6 kwietnia 2005 r. znalazłem wypowiedź ks. Tadeusza Stycznia: "W momencie, kiedy Ojciec Święty skonał, dostrzegłem niezwykły kontrast. Jeszcze niedawno ten niezwykły ból na jego twarzy. To skrępowanie przyrządami, które miały pomóc przedłużyć mu życie. (...) teraz pojawiła się nieoczekiwanie jako twarz kogoś uśmiechniętego".

Nie mogę oprzeć się wrażeniu, że osoby opiekujące się Papieżem w ostatnich tygodniach jego życia - nie akceptując jego śmierci - uległy nagminnemu we współczesnej medycynie paternalizmowi, ograniczającemu autonomię chorego. Tymczasem, pozbawiając umierającego prawa do naturalnej śmierci, narusza się jego godność. Lekarz, będący niewątpliwie autorytetem w oczach chorego, może przecież zachować się dwojako. Albo powiedzieć: "Musimy pana ratować za wszelką cenę; wysyłam pana do szpitala, proszę wezwać ambulans", albo: "Jeżeli chce pan spokojnie umrzeć w domu, poproszę hospicjum, by się panem zaopiekowało". Okazuje się, że w medycynie, gdy dochodzi do konfrontacji ze śmiercią, znacznie trudniej jest powstrzymać się od działań przedłużających życie, niż je podejmować.

- Dlaczego troska i żal muszą się kłócić z prawem do godnej śmierci?

- Ależ nie kłócą się! Winniśmy postępować z miłością, wtedy nasza troska i żal nie wchodzą w konflikt z autonomią umierającego. Inaczej dzieje się, gdy pod pozorem miłości kierujemy się tak naprawdę egoizmem, nie zgadzając się na odejście bliskiej osoby i wykorzystując wszystkie dostępne środki, by ją zatrzymać. Umieranie jest naturalne i trzeba do tego podchodzić spokojnie, traktując umierających tak, jak sami chcielibyśmy być traktowani pod koniec życia - z szacunkiem. Jeśli ktoś nie chce jeść, przyjmować leków czy poddawać się kolejnej chemioterapii - nikogo nie zmuszajmy do dalszego cierpienia. To postawa trudnej, ale w tej sytuacji jedynie prawdziwej miłości bliźniego. Kto czyta Ewangelię, ten wie, że uczniowie Chrystusa też się buntowali i nie chcieli zaakceptować haniebnej śmierci krzyżowej Mistrza. On jednak, doświadczając przecież walki wewnętrznej w Ogrójcu, świadomie wybrał krzyż. Zważywszy, ile kontrowersji wywołało w Polsce życzenie odłączenia od respiratora, wyrażone przez dorosłego i przytomnego pacjenta, pana Janusza Świtaja z Katowic, który chciał spokojnie umrzeć, widać, jak trudno o respektowanie autonomii chorego.

- A jeśli życzenie pana Świtaja było krzykiem rozpaczy, nie chęcią odejścia na drugi świat?

- Są granice terapii, które pacjent sam powinien wyznaczać, a jemu tego prawa odmówiono. Czy to nie wystarczający powód do rozpaczy? Ubolewam, że w Polsce nie ma prawa, które pozwoliłoby odłączyć pacjenta od respiratora zgodnie z jego wolą. Jeżeli zgodzimy się, że każdy człowiek otrzymał od Boga wolną wolę, musimy takie prawo konsekwentnie akceptować. Zgadzam się jednak, że pacjenci zmieniają zdanie pod wpływem dobrej opieki. ­

Dr Zbigniew Żylicz, pracując w hospicjum holenderskim, badał motywy pacjentów proszących o eutanazję: większość z nich odstępowała od tej prośby, kiedy otaczano ich troskliwą i profesjonalną opieką paliatywną. Zmieniali zdanie, ponieważ znikał, czasami wieloletni, lęk przed śmiercią w samotności i bólu.

Siedem lat temu zgłosili się do Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci rodzice trzyletniego Rafała, chorego na rdzeniowy zanik mięśni i podłączonego do respiratora od pierwszych tygodni życia. Rodzice wzięli go do domu, gdzie nigdy wcześniej nie był. Nasi pracownicy nieraz widzieli, jak matka świetnie radzi sobie z opieką, choć Rafał kontaktował się z nią wyłącznie przez ruch powiek. Po dwóch miesiącach ustało i to, chłopiec znalazł się w tzw. stanie zamknięcia (był przytomny, słyszał, ale nie mógł się komunikować z otoczeniem). Po śmierci Rafała dowiedzieliśmy się, że jego rodzice pisali do Jana Pawła II, pytając o granice terapii podtrzymującej życie ich syna. "(...) należy stwierdzić, że sposób leczenia dziecka nosi znamiona tzw. uporczywej terapii, którą zgodnie z nauką Kościoła można przerwać. Takie zaprzestanie leczenia nie jest eutanazją" - odpowiedziała Stolica Apostolska, powołując się na fragment encykliki Evangelium vitae: "(...) gdy śmierć jest bliska i nieuchronna, można w zgodzie z sumieniem zrezygnować z zabiegów, które spowodowałyby jedynie nietrwałe i bolesne przedłużenie życia, nie należy jednak przerywać normalnych terapii, jakich wymaga chory w takich przypadkach". Kościół katolicki, dopuszczając taką możliwość, szanuje autonomię człowieka. Szkoda, że polskie prawo nie pozwala w pełni z niej korzystać.

Umieranie Jana Pawła II jeszcze długo będzie interesowało lekarzy i bioetyków, ponieważ zmarły był dla wielu ludzi ważny i bliski. Dzięki jego nauce i życiu możemy szukać odpowiedzi na najtrudniejsze pytania w medycynie. Pytania, które musimy stawiać.

Dr hab. nauk med. TOMASZ DANGEL posiada specjalizacje lekarskie: anestezjologia i reanimacja, medycyna paliatywna. Pracował jako anestezjolog w Centrum Zdrowia Dziecka, gdzie zajmował się leczeniem bólu u dzieci. Na początku lat 90. postanowił stworzyć w Polsce system domowej opieki paliatywnej dla dzieci i powołał do życia pierwsze hospicjum pediatryczne. Autor wielu badań i publikacji na temat leczenia bólu i opieki paliatywnej w pediatrii.

Wspomniany w wywiadzie tekst, opublikowany w "Ozonie", jest dostępny na stronie: