ABC AIDS

ZUZANNA RADZIK: - Dlaczego - przywołam tytuł Pana ostatniej książki - musimy "przemyśleć sposoby zapobiegania AIDS"?

EDWARD C. GREEN: - Dominującym kierunkiem w zapobieganiu AIDS (zwłaszcza wśród największych zachodnich organizacji dotujących) było do tej pory podejście biomedyczne, traktujące AIDS jako problem medyczny i odpowiadające nań prezerwatywami, lekami i testami, czyli produktami i usługami medycznymi. Nie akceptowano zaś przeciwdziałania zwyczajom sprzyjającym przenoszeniu HIV, takim jak posiadanie wielu partnerów seksualnych.

Niestety, wysiłki zmierzające do zapobieżenia pandemii okazały się w większości krajów świata nieskuteczne, niezależnie od wszystkich pieniędzy, technologii i ekspertyz, które w nie włożono. Jedyne kraje, które osiągnęły sukces w obniżaniu poziomu zakażeń, to te, które stosowały metodę ABC, sugerując zmianę zachowań seksualnych. Metoda ta okazała się skuteczna m.in. w Ugandzie, Kenii, Zimbabwe, Senegalu i Haiti. Uganda np. zredukowała poziom zakażeń o dwie trzecie w ciągu dekady, Kenia i Zimbabwe odnotowały wzrost zachowań zgodnych z "AB" i zmniejszenie ilości zakażeń.

- Co dokładnie wydarzyło się w Ugandzie?

- Kiedy w 1986 r. zakończył się okres niestabilności, rządzący zdali sobie sprawę, że kraj ma poważny problem z AIDS. Poziom zakażeń był tam wtedy najwyższy na świecie. Dlatego rozpoczęto narodową kampanię informującą o sposobach postępowania z AIDS i zachęcającą do zmiany zachowań seksualnych. Głównym przesłaniem w tamtym czasie były: dla młodzieży - abstynencja, dla dorosłych - bycie wiernym swojemu małżonkowi lub partnerowi. Potem dostępne stały się prezerwatywy, ale w krytycznych latach 80. i wczesnych 90. trudno było je zdobyć, zwłaszcza na obszarach wiejskich. Jednocześnie to właśnie wtedy nastąpiła zmiana zachowań, a poziom zakażeń się zmniejszył.

Największą różnicą był znaczący spadek liczby mężczyzn i kobiet, którzy zadeklarowali posiadanie wielu partnerów seksualnych w poprzedzającym badanie roku. Zużycie prezerwatyw było większe, ale poziom ich stałego stosowania nie był wystarczająco wysoki, by mógł mieć wpływ na odsetek zakażeń. Oznacza to, że zmiana zachowań, która spowodowała spadek zakażeń HIV, nie była tym, co my (Stany Zjednoczone i większość organizacji dotujących) finansowaliśmy lub wspieraliśmy. Innymi słowy, Uganda odniosła sukces nie dzięki naszej pomocy, ale raczej pomimo niej.

- Jakie są korzenie ugandyjskiego sukcesu? Czy opiera się on tylko na sytuacji w Ugandzie, czy też może być wykorzystany w innych częściach świata?

- Ugandyjczykom przekazano prostą wiadomość: HIV jest zagrożeniem. Ale proponowano też proste zachowania, które mogli zastosować, by tego zagrożenia uniknąć. Mówiono o tym w kościołach i meczetach, bez wielkich nakładów pieniędzy czy technologii. Warto zauważyć, że Uganda nie mogła zaoferować testów ani leczenia we wczesnym stadium choroby. Udowodniła natomiast, że prewencja może być skuteczna, wbrew temu, w co wierzy wiele organizacji zajmujących się zapobieganiem AIDS.

Z pewnością ta metoda może być skuteczna wszędzie. Uganda była i wciąż pozostaje jednym z najbiedniejszych krajów świata, a w latach 80. i wczesnych 90. dziesiątkowała ją wojna domowa. Jeżeli państwo mierzące się z takimi trudnościami może odnieść sukces w radykalnym cofnięciu epidemii, kraje zamożniejsze i bardziej stabilne również mogą odnieść sukces w walce z wirusem.

- Jednym z Pana argumentów jest to, że powinniśmy traktować pandemię AIDS tak, jak traktujemy inne epidemie, używając całej wiedzy z zakresu epidemiologii. Dlaczego jest to tak istotne w zwalczaniu AIDS?

- Epidemiologiczny punkt widzenia bierze pod uwagę to, jakie są czynniki ryzyka dla różnych populacji. W końcu nie każdy w społeczeństwie jest równie mocno zagrożony. Powodem fiaska większości wysiłków prewencyjnych było to, że zapobieganie opierano bardziej na konsensie niż na dowodach (konsensie wokół zachodnich wartości i ideologii: politycznego idealizmu, starań o równość dla homoseksualistów, równość płci, wojny przeciwko ubóstwu etc.). To wszystko z pewnością szlachetne wysiłki, ale jeśli ignoruje się epidemiologiczną i kulturową rzeczywistość, mogą spełznąć na niczym.

- Czy możemy porozmawiać o użyteczności prezerwatyw w zapobieganiu AIDS? Dlaczego Sue Ellin Browder w artykule dla "Crisis" nazywa ten temat "brudnym, małym sekretem"?

- Grupy wysokiego ryzyka wymagają prezerwatyw - i właśnie wśród grup zwanych "sexual workers" ich stosowanie przynosi pewne sukcesy. Zostało jednak udowodnione, że prezerwatywy nie dają efektów przy powszechnej epidemii ani w żadnym typie epidemii, jeśli dotyka ona całej populacji.

- Jaka była reakcja Pana kolegów, kiedy zaczął Pan mówić o sukcesie Ugandy, związanym ze stosowaniem modelu ABC?

- Przez lata byłem ignorowany, a potem atakowany na różne sposoby. Oskarżano mnie o bycie przeciwnikiem prezerwatyw, religijność albo o wspieranie Busha - jakkolwiek żadne z tych stwierdzeń nie jest prawdziwe.

Jak powiedziałem na początku, w prewencji AIDS dominował jeden paradygmat, stworzony przez Zachód i stosowany przez większość organizacji dotujących, aż do momentu przyjęcia w grudniu 2002 r. przez Stany Zjednoczone modelu ABC. Organizacje dotujące mówiły wcześniej "wiemy, co działa" (prezerwatywy, leki, testy) i uważały, że wystarczy jedynie "rozszerzyć zasięg skutecznych działań". Problem w tym, że poziom zakażeń HIV wciąż rośnie w wielu miejscach Afryki, a promocja prezerwatyw, stosowanie leków i zwalczanie chorób wenerycznych nie przyniosły jego obniżenia. Tymczasem model ABC, który - będąc rdzennie afrykańskim sposobem - udowodnił wysoką skuteczność, nie był akceptowany przez zachodnie organizacje dotujące.

- Czy problem modelu zapobiegania AIDS jest raczej naukowy czy ideologiczny? Wydaje się, że niektórzy atakują go głównie przez to, iż stał się częścią polityki administracji Busha.

- Model ABC atakowany był z wielu ideologicznych powodów, częściowo dlatego, że został związany z administracją Busha i wpływem religii na amerykańską politykę. Niestety, zamiast postrzegać go jako oparty na dowodach, widzi się w nim produkt specyficznego, religijnego światopoglądu. Niektórzy zdają się uważać opartą na abstynencji i wierności metodę prewencji za godzącą w podstawowe "prawo człowieka" do seksualnej ekspresji (które czyni się w ten sposób ważniejszym niż prawo do zdrowego życia, życia wolnego od AIDS). W końcu, niektórzy krytycy modelu ABC twierdzą, że o ile abstynencja i wierność są teoretycznie dobrą ideą, to dla większości ludzi nierealną. To zdradza pewne założenia dotyczące zachowań Afrykańczyków, np. że są z natury rozwiąźli i niezdolni do seksualnego umiaru.

- Wspomniał Pan w książce, że kiedy mówi Pan o abstynencji, brzmi to rozsądnie dla ludzi z Afryki i Karaibów, ale zawsze prowokuje mieszkańców Zachodu.

- W Stanach Zjednoczonych powszechnie uważa się, że programy promujące abstynencję nie działają, i równie powszechne jest błędne przekonanie, że ABC to głównie lub tylko abstynencja ("tylko abstynencja" to hasło rządowego programu wprowadzanego do szkół). Temat krajowej edukacji seksualnej zmieszał się więc z oceną metody ABC.

W rzeczywistości ABC nie promuje przede wszystkim abstynencji, a z pewnością nie jest to "tylko abstynencja". Wszystkie dane epidemiologiczne pokazują, że najważniejszą zmianą zachowań jest "B": redukcja liczby partnerów seksualnych wśród dorosłych. Dlatego jest to najważniejszy element metody ABC. Abstynencja jest pierwszym przesłaniem dla młodzieży, ale w programach fundowanych przez rząd USA młodzi ludzie mogą uzyskać również informacje i dostęp do prezerwatyw. Są jasne wskazówki na temat wieku i sytuacji, w jakiej można im je dać, np. młodzieży poniżej piętnastego roku życia dawać ich się nie powinno.

- Napisał Pan, że nasz (zachodni) model zapobiegania AIDS w Afryce opiera się na kulturowym imperializmie. Na czym miałby on polegać?

- Model ABC jest pomysłem rdzennie afrykańskim, który okazał się skuteczny w tamtym kontekście. Tymczasem zachodnie organizacje wciąż tłumaczą Afrykańczykom, jak odpowiedzieć na AIDS, i eksportują biomedyczne metody prewencji, których skuteczności czy stosowności w warunkach afrykańskich nie udowodniono (właściwie nie udowodniono także w USA, gdzie poziom zakażeń właśnie wzrasta wśród homoseksualnych mężczyzn, największej populacji nosicieli HIV w kraju). Stojące za tym przekonanie zdaje się być takie, że Afrykańczycy nie wiedzą, jak poradzić sobie z własnymi problemami, i że my na Zachodzie musimy to zrobić za nich.

- Mieliśmy niedawno w Polsce kampanię, której slogan głosił: "Jak uniknąć AIDS. To proste jak ABC. A - abstynencja seksualna, B - bycie wiernym w stałym związku, C - zabezpieczenie prezerwatywą. Ja wybieram..." - mówił bohater zawieszając głos, a wtedy narrator dopowiadał: "Wybór należy do Ciebie". Czy to właściwe zastosowanie modelu ABC, skoro mówi się w nim, że "A", "B" i "C" są rozwiązaniami równorzędnymi?

- Różne społeczności potrzebują różnych informacji, zależnie od wskaźników zagrożenia. Dla młodych podstawowym przesłaniem powinno być "A", dla dorosłych - "B". Dla tych, którzy nie mogą stosować "A" lub "B" (lub są w sytuacji, która stawia przed nimi jakieś ryzyko, np. mają niewiernego lub zakażonego partnera), przesłaniem powinno być "C". Te trzy sposoby zachowań nie są równe pod względem ryzyka. Abstynencja lub bycie wiernym wobec niezakażonego partnera eliminują ryzyko. Właściwe i stałe używanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko infekcji o 85-90 proc., ale go nie eliminuje.

Edward C. Green jest naukowcem z Centrum dla Populacji i Rozwoju na Uniwersytecie Harvarda. Jeden z doradców prezydenta USA i tamtejszego ministerstwa zdrowia ds. HIV/AIDS. Przez ostatnie 20 lat rozwijał, oceniał i stosował programy zapobiegania HIV/AIDS w Afryce, Azji i Ameryce Łacińskiej oraz na Karaibach. Jest m.in. autorem książki "Rethinking AIDS prevention: Learning from Successes in Developing Countries" (Praeger 2003) i współautorem dostępnej w internecie broszury "The ABC Approach to Preventing the Sexual Transmission of HIV. Common Questions and Answers" ).