Pan tu nie stał

W takim czasie medycyna przestawia się na tryb wojenny. Lekarze wiedzą, że nie pomogą wszystkim. To tak, jakby się chodziło po polu bitwy. Walka się skończyła, trzeba dokonać rozeznania i pomóc tym, których szanse na przeżycie oceniamy jako najwyższe. Nie można się też przejmować „drobniejszymi” kontuzjami: jeśli komuś urwało rękę, trzeba się pogodzić z faktem, że nie czas na transplantację, a tylko na zahamowanie krwawienia.

Bezradni są pacjenci i lekarze. Pacjenci, którym nagle przełożono termin wizyty u specjalisty, pytają, co robić. Kilka miesięcy, czasem lat czekania w kolejce do urologa, ortopedy, laryngologa, endokrynologa – i co teraz? Lekarz prywatny? Lekarz dyżurny w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym przyjmie jedynie pacjentów, u których występuje zagrożenie życia. Wtedy zleci odpowiednie badania i jeśli wystąpi konieczność, skieruje na oddział. Jak postąpić z dzieckiem, które długo czekało na badania kontrolne? Lekarze, których oddziały specjalistyczne zamieniono na „covidowe” lub obserwacyjne, mają podobny problem. Świadczą jedynie usługi ambulatoryjne. Co począć z pacjentem, który kwalifikuje się do hospitalizacji?

Lepszy Kowalski, gorszy Nowak

W przededniu epidemii placówki medyczne przestawiły się na tryb nadzwyczajny.

Powstawały szpitale jednoimienne przeznaczone dla pacjentów z potwierdzoną infekcją SARS-CoV-2 lub z objawami sugerującymi to zakażenie. W innych szpitalach wydzielono strefy „czyste” i „covidowe”, budowano specjalne śluzy i ścianki oddzielające pacjentów zakażonych i opiekujący się nimi personel od cierpiących na inne dolegliwości. Oddziały intensywnej terapii zaopatrywano w dodatkowy sprzęt do wentylacji i specjalistyczną odzież ochronną. Lekarze śledzili doniesienia z Włoch, bali się, że może dojść do sytuacji, w której nie uda im się udzielić pomocy wszystkim. Trzeba będzie zastosować triaż, czyli segregację. W tej procedurze wybiera się chorego, który rokuje najlepiej, i jego się ratuje.

Polska – szczęśliwie – nie podzieliła losu Włoch. Lekarzom towarzyszą jednak obciążające dylematy moralne, choć nie muszą decydować, kto otrzyma respirator i kto zakwalifikuje się do elitarnej procedury pozaustrojowego natlenowania krwi. W Polsce powstały grupy pacjentów uprzywilejowanych i tych, którzy otrzymają pomoc w drugiej kolejności – czyli późno albo nawet za późno. Niektórzy w kolejkach po prostu umrą. Niby w polskiej służbie zdrowia to nic nowego, ale teraz musi wybrzmieć ważne pytanie: jaka będzie skala zjawiska?

– Mamy się zabawić w Pana Boga i zdecydować, który pacjent jest pilniejszy: Kowalski czy Nowak? Jak mamy to zrobić? Wyciągnąć jeszcze raz skierowanie i ocenić diagnozę lekarza kierującego? W naszym zawodzie nie wolno sugerować się dokumentacją, pacjenta należy ocenić indywidualnie, dokładnie ta sama choroba może w zupełnie inny sposób przebiegać u różnych osób. A co zrobić, jeśli szpital nie posiada przychodni? Gdzie można takiego pacjenta zbadać i na nowo ocenić jego stan kliniczny? Gdzie wykonać badania dodatkowe niezbędne do hospitalizacji? – pyta lekarz ze śląskiego szpitala.

W marcu szpitale ograniczyły planowe przyjęcia i liczbę wykonywanych operacji. Na przykład: duży szpital w województwie małopolskim, oddział chirurgiczny. Przed epidemią wykonywano tu około dziesięciu operacji dziennie. W przededniu epidemii ograniczono ich liczbę do pięciu (najcięższe przypadki). Z obawy przed zakażeniem personelu zredukowano też jego liczbę na dyżurach. Lekarze, pielęgniarki, rehabilitanci pracowali w trybie wahadłowym. Kolejka oczekujących na przyjęcie znacznie się wydłużyła. – Jeśli nie zaczniemy tych ludzi hospitalizować, obawiam się, że ich stan znacznie się pogorszy – mówi lekarz proszący o zachowanie anonimowości.

FILIP PŁUŻAŃSKI, lekarz rezydent: Nasz system ochrony zdrowia działa tylko dlatego, że zrezygnowaliśmy ze wszystkich zabezpieczeń. Wszystkich.

Podobnie sytuacja wygląda w wielu polskich placówkach. W kolejkach czekają pacjenci „neurologiczni”, „kardiologiczni”, „ortopedyczni”. – Mam prawie trzysta przypadków pacjentów, którym powinienem szybko znaleźć miejsce na oddziale. Czekanie może doprowadzić nawet do śmierci – mówi kardiolog z Małopolski.

– U nas czas oczekiwania na wizytę w poradni endokrynologicznej to ponad dwa lata – informuje lekarz ze szpitala na Śląsku. Placówki nie mogły liczyć na pomoc rządu. W wielu regionach z dnia na dzień zamknięto tzw. oddziały wąskospecjalistyczne, czyli: dermatologiczne, laryngologiczne, psychiatryczne, endokrynologiczne. Pacjenci, którzy czekali w kolejce na przyjęcie od wielu miesięcy, nagle dowiedzieli się, że świadczenie nie zostanie zrealizowane. Mogłoby się wydawać, że pomoc endokrynologa czy psychiatry nie jest tak pilna, jak leczenie COVID-19. To nieprawda: np. liczne choroby endokrynologiczne mogą rozregulować cały organizm (a nawet doprowadzić do śmierci), pacjent zaś w stanie ostrej psychozy może popełnić samobójstwo lub zagrozić własnemu otoczeniu.

– Czuję się zupełnie bezradna – mówi matka bliźniąt, skrajnych wcześniaków. – Moje dzieci miały mieć zbadany wzrok w marcu, z trudem załatwiłam wizytę na czerwiec. O USG mózgu nie mogę się doprosić.

Retinopatia wcześniacza może doprowadzić do dużej wady wzroku. A niewykonanie USG przezciemiączkowego w terminie wiąże się z koniecznością przeprowadzenia pogłębionej diagnostyki pod narkozą (z wiekiem ciemiączko się zarasta).

Na własne ryzyko

Lekarze najbardziej boleją nad faktem, że Ministerstwo Zdrowia ani żadna instytucja (np. NFZ) nie opracowały rekomendacji, standardów, wytycznych, nie wydały rozporządzeń dotyczących trybu przyjmowania pacjentów cierpiących na inne schorzenia. Ambulatoria i zakłady Podstawowej Opieki Zdrowotnej działały na własną rękę.

– Wolna amerykanka. Powstał bałagan, który tylko generuje kolejne zakażenia – mówi pracownik służby zdrowia ze Śląska.

W czasie epidemii nie przyjmowała większość przychodni przyszpitalnych, pacjentów nie kwalifikowano do dalszej diagnostyki i operacji. Oni też teraz „staną” w kolejce. A przychodnie będą przyjmować mniejszą liczbę chorych – wciąż trzeba przestrzegać reguł „reżimu sanitarnego”, wszystkie strefy potencjalnie zakaźne, czyli: droga, którą przemierzył pacjent, rejestracja, gabinet, należy zdezynfekować przed wejściem każdego kolejnego chorego. Niektóre ambulatoria przyszpitalne przez telefon udzielały pomocy pacjentom stabilnym, przyjmowały jedynie tych „pilnych”. Ale i tak nie mogły w pełni udzielić pomocy, niemożliwe było (i często wciąż nie jest) wysłanie materiału do badania histopatologicznego lub cytologicznego. Laboratoria i pracownie specjalistyczne w czasie epidemii nie świadczyły takich usług dla poradni przyszpitalnych i specjalistycznych. Świadczenia te w ograniczonym zakresie wciąż wykonywane są na Śląsku.

CZYTAJ WIĘCEJ: AKTUALIZOWANY SERWIS SPECJALNY O KORONAWIRUSIE I COVID-19 >>>

Podobnie było z poradniami patologii ciąży przeprowadzającymi badania płodu (pozwalają wykryć wady rozwojowe na wczesnym etapie i podjąć interwencję nawet w łonie matki). Pracownicy poradni informowali pacjentki, że przychodzą do szpitala „na własne ryzyko”. Wiele z nich nie zaryzykowało, na badanie zgłoszą się teraz.

– Nie możemy zachowywać się tak, jakby jedynymi chorymi byli pacjenci zakażeni COVID-19. Ci „inni” to osoby, wobec których podjęliśmy już zobowiązania, rozpoczęliśmy diagnostykę i zakwalifikowaliśmy do leczenia – mówi prof. Paweł Łuków, specjalista m.in. w zakresie etyki klinicznej, kierownik Zakładu Etyki Instytutu Filozofii UW.

W czasie „zwykłym” reguły są jasne: o przyjęciu pacjenta na oddział powinna decydować kolejność zgłoszeń i stan kliniczny. Niekiedy lekarze kierują się wyłącznie stanem pacjenta – w pierwszej kolejności udzielają pomocy choremu, którego życie jest zagrożone.

Epidemia to nie czas na leczenie drobniejszych dolegliwości, nawet jeśli wiążą się z cierpieniem. Trzeba dokonać wyboru, komu pomaga się w pierwszej kolejności. – Mamy teraz spojrzeć w te sterty skierowań i zastanawiać się, kogo przyjąć: pacjenta z przypadkowo rozpoznanym guzem nadnercza, a może pacjentkę w wieku 37 lat, po pięciu poronieniach lub niepowodzeniach położniczych, która bardzo chciałaby jeszcze zostać matką – mówi prosząca o zachowanie anonimowości lekarka. – Ktoś na tym musi ucierpieć.

Prof. Łuków: – W trybie „zwykłym” fakt, że pomożemy pacjentowi X, nie oznacza, że nie udzielimy pomocy Y. Inaczej jest podczas epidemii, służba zdrowia dysponuje ograniczonymi zasobami: jest mniej miejsc na oddziałach, brakuje personelu, sprzętu, leków, dlatego niejednokrotnie fakt, że pomożemy pacjentowi X, oznacza, że nie pomożemy Y.

Profesor Łuków codziennie śledzi doniesienia medialne i stara się z nich dowiedzieć, czy stworzono wytyczne postępowania dla ochrony zdrowia. Odpowiedź brzmi: nie.

Zniknięcie z radaru

Koronawirus sprawił, że kolejki do specjalistów wydłużyły się nawet o kilkuset „dodatkowych” pacjentów. Niewydolny system stał się jeszcze bardziej niewydolny.

– Epidemia trwa już prawie trzy miesiące. Pacjenci, którzy w marcu nie kwalifikowali się do natychmiastowego przyjęcia na oddział, dziś mogą być już pilnymi przypadkami. Przecież nie wiemy, co się z nimi w tych kolejkach dzieje, nikt tego nie sprawdza, nie monitoruje. Odraczanie leczenia zawsze niekorzystnie wpływa na jego przebieg – mówi dr hab. Jerzy Jaroszewicz, kierownik Oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego i Hepatologii Szpitala Specjalistycznego nr 1 w Bytomiu.

W ten sposób ogromna część pacjentów zniknęła z radaru lekarzy. Odmrażanie służby zdrowia przypomina balansowanie między pracą w trybie wyjątkowym a powrotem do czasu sprzed epidemii. – Chcielibyśmy wrócić do normalności, w której szpitale jednoimienne po prostu nie były potrzebne – mówi prof. Jerzy Wordliczek, anestezjolog, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. – Ale boimy się, że epidemia może powrócić, przecież podstawową jej cechą jest nieprzewidywalność.

Szpital Uniwersytecki w Krakowie otwiera przyszpitalne przychodnie, zabiegi i operacje będą wykonywane na szerszą skalę, do tej pory pomagano przede wszystkim pacjentom „pilnym” (operacje onkologiczne, interwencje kardiologiczne, neurologiczne, medycyna urazowa).

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, którym kieruje prof. Wordliczek, pozostaje w pełnej gotowości. – Ograniczymy liczbę łóżek w części „covidowej” oddziału intensywnej terapii, ale pozostawimy zabezpieczenia, które powstały w przededniu epidemii: śluzy oraz specjalne ścianki pomiędzy częścią czystą i „covidową” – mówi prof. Wordliczek. Kierowany przezeń oddział jest wyposażony w sto respiratorów, obecnie hospitalizowanych jest na nim dziesięciu pacjentów zakażonych koronawirusem.

O losach cierpiących na inne schorzenia niż COVID-19 zadecyduje czynnik ludzki. To, jak zachowywały się i zachowują poszczególne szpitale, zależy w dużej mierze od dyrekcji. Jeśli pochodzą z nadania politycznego i nie wsłuchują się w głosy lekarzy, to utrudniają im pracę. Takie szpitale wciąż będą sparaliżowane.

Epidemia pokazuje, że dobrze radzą sobie placówki, które wykazały się samoorganizacją. Potrzebowano odpowiednich przepisów: tworzono je – opierając się na doświadczeniach innych państw – w pośpiechu, na własną rękę. Specjalistyczne maseczki? Szyto je, wykorzystując filtry do odkurzacza. Budowa na terenie szpitali tzw. stref, dróg „czystych” i „brudnych” (przeznaczonych dla pacjentów zakażonych i cierpiących na inne schorzenia), konstruowanie namiotów wstępnej selekcji sanitarnej? Bywało, że dyrekcje angażowały do pomocy nawet straż pożarną.

S. MAŁGORZATA CHMIELEWSKA, przełożona Wspólnoty Chleb Życia: Sytuacja osób bezdomnych podczas epidemii obudziła ludzką solidarność, ale wstydem dla naszego państwa jest to, że ono nie zrobiło nic.

Epidemia doprowadziła do zamknięcia oddziałów neonatologicznych i pediatrycznych w całym kraju. Przez przeszło dwa miesiące rodzice nie mogli odwiedzać swoich dzieci, informacje o stanie ich zdrowia (czasem zbliżającej się śmierci) uzyskiwali przez telefon. – Planujemy wpuszczać na oddział jednego z rodziców dziecka na pół godziny dziennie – mówi prof. Ryszard Lauterbach, kierujący Oddziałem Klinicznym Neonatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

Kilka miesięcy temu kierowana przezeń jednostka z własnych środków (pozyskanych m.in. dzięki Fundacji Neonatus) kupowała odzież ochronną i maseczki dla personelu. Dziś specjalne maseczki i odzież są potrzebne rodzicom odwiedzającym dzieci, bez nich otwarcie oddziału jest niemożliwe. Więc gdy urzędnicy „odmrażają” kraj, krakowscy neonatolodzy organizują charytatywny maraton zumby w sieci, by zdobyć środki.

I co z tego?

Śląsk jest regionem najmocniej dotkniętym epidemią, ale Jerzy Jaroszewicz apeluje do dyrektorów placówek medycznych: „Wychodźcie do pacjentów”. Żeby jednak zacząć przyjmować wszystkich chorych, należy najpierw zabezpieczyć szpitale. Zdaniem Jaroszewicza można to uczynić w jeden sposób – powszechne testy na COVID-19. Bez nich „odmrożenie” służby zdrowia jest niemożliwe i może być niebezpieczne.

– Podczas przyjęcia pacjenta na oddział przeprowadzamy wywiad: mierzymy temperaturę ciała, staramy się określić, czy pacjent pochodzi z grupy ryzyka. Tylko co z tego? Chory może nie mieć objawów, może się też wydawać, że nie miał gdzie i od kogo się zarazić, ale się zaraził – mówi Jerzy Jaroszewicz. – Jednoznaczną odpowiedź daje tylko test.

Testów wciąż przeprowadza się bardzo mało. Dyrektorzy szpitali i tak kupują ich więcej, niż mówią zalecenia. Wiedzą, że wydatek nie zostanie zrefundowany, ale uważają, że to mniejsza strata w budżecie niż zamknięcie szpitala. W razie zakażenia personelu szpital lub oddział zostanie poddany kwarantannie, a pacjentom (często w ciężkim stanie) trzeba będzie znaleźć miejsce w innych placówkach.

Inny problem to czas oczekiwania na wynik testu: wciąż dwie, trzy doby. A choroba jest nieprzewidywalna. Dr hab. Jaroszewicz: – Wiemy, że podeszły wiek, współistniejące choroby mogą zaostrzyć przebieg. Ale właśnie hospitalizuję górnika, który jest poniżej 50. roku życia, nie cierpi na przewlekłe choroby serca czy płuc, a niestety jest w stanie ciężkim.

Kolejny problem to skala epidemii. Tej zupełnie nie znamy. Na Śląsku przeprowadzono badania przesiewowe górników, u 17 proc. test wyszedł pozytywny. – Jestem jednak pewien, że gdybyśmy przeprowadzili analogiczne badania w podobnych grupach ryzyka w innych regionach kraju, otrzymalibyśmy zbliżone wyniki – mówi dr hab. Jaroszewicz. – Większość z zakażonych górników nie zdradzała bowiem żadnych objawów choroby. ©