Ochrona zdrowia do wstrzyknięcia
Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →
Zez jest jednym z najpowszechniej występujących problemów okulistycznych u dzieci: według danych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyka od 1,3 do 5,7 proc. populacji. Lekarze sobie z nim nie radzą, bo nie zostali odpowiednio przygotowani, a zdesperowani rodzice w poszukiwaniu ratunku przeszukują fora internetowe, tworzą grupy w mediach społecznościowych, przemierzają Polskę wzdłuż i wszerz, aby dotrzeć do najlepszych specjalistów.
Problem dobitnie ilustruje historia sześcioletniego dzisiaj chłopca z Podlasia. – Nasz syn jest wcześniakiem, a ja krótkowidzem, dlatego zwracaliśmy uwagę na kwestię wzroku. W 2018 r., kiedy syn skończył dwa lata, pojechaliśmy do prywatnego gabinetu w Białymstoku, żeby skontrolować oczy. Po badaniu usłyszeliśmy diagnozę: nadwzroczność i astygmatyzm. Skierowano nas do kontroli za rok – mówi matka dziecka (dane do wiadomości redakcji).
ĆWIERĆ WIEKU PO REFORMIE SAMORZĄDÓW. OCENA? MIERNA
Po roku diagnoza została potwierdzona, ale rodziców uspokajano, że nie trzeba nic robić. Kiedy zaczęła się pandemia, oboje zostali z dziećmi w domu i wtedy zauważyli, że synowi „ucieka” oko. Ojciec ponownie pojechał z dzieckiem do tego samego ośrodka; przepisano mu tam okulary i wydano zalecenie zasłaniania jednego oka tak długo, jak to możliwe. Kontrola? Znowu za rok.
Pielgrzymka po gabinetach
– Diagnoza nie dawała nam spokoju, więc zaczęliśmy drążyć temat i pojawiły się pytania: jaki jest kąt zeza, czy jest obuoczny. Postanowiliśmy to skonsultować z innym lekarzem, tym razem w Warszawie. Wybraliśmy specjalistkę polecaną na forum internetowym. Okulistka skorygowała wadę i wystawiła zlecenie na nowe okulary. Poinformowała nas, że niezbędne jest zrobienie badań po atropinie i niewykluczone, że potrzebna będzie operacja. Dowiedzieliśmy się również, że absolutnie nie powinniśmy dziecku zasłaniać oka – opowiadają rodzice, którzy nie zdecydowali się na operację w Warszawie, ale na trzecią opinię – tym razem byli u okulistki z Lublina, również polecanej na forum. Od niej usłyszeli, że zmiana, którą wprowadziła okulistka z Warszawy, nie była konieczna.
W 2020 r. chłopiec odwiedził w sumie czterech lekarzy. Został też zapisany na ćwiczenia ortoptyczne, na które przez dwa tygodnie dojeżdżał z ojcem. – Ćwiczenia nie przyniosły żadnej poprawy, bo u naszego syna nie mogły przynieść, ale to wiemy dopiero dziś – słyszymy od rodziców.
Wszystkie wizyty były prywatne. Żeby w publicznej służbie zdrowia został ślad leczenia chłopca, poprosili lekarza rodzinnego o skierowanie do poradni leczenia zeza. Po dwóch miesiącach pojechali do kliniki w Białymstoku. – Dowiedzieliśmy się, że szpital prowadzi turnusy z ćwiczeniami, i pomyślałam, że może udałoby się syna zapisać. Okazało się, że jest za mały na ćwiczenia, tak jak za mały jest na operację. Pozostały okulary. Kiedy spytałam o widzenie obuoczne, lekarka stwierdziła, że nie jest od badania zeza i należy przyjechać jeszcze raz, kiedy będzie dostępny inny specjalista, a widzenie jest w porządku, bo chłopiec jednym i drugim okiem przeczytał tablicę – rozkłada ręce matka chłopca.
Sierpień 2020 r. Kolejny przystanek diagnostyczny: Kraków. Diagnoza: zez skośny. W październiku chłopiec był już po operacji jednego oka. Efekty? – Jedno oko ustawiło się niżej, drugie wyżej. Było gorzej niż przed zabiegiem. Podczas wizyty kontrolnej lekarka, która zajmowała się naszym synem, zapytała najpierw, kto syna operował, bo wyraźnie widziała, że coś jest nie tak. Gdy odpowiedzieliśmy, że przecież ona sama, stwierdziła, że jest dobrze, ale będzie potrzebna operacja na drugie oko, tym razem w ramach NFZ. Szpital miał do nas zadzwonić, żeby ustalić termin. Nikt się nigdy nie odezwał – żali się mama dziecka.
W międzyczasie rodzice skonsultowali stan syna z jeszcze jedną specjalistką, z Zabrza. Ich obawy znalazły potwierdzenie: zabieg nie przyniósł poprawy, a chłopiec potrzebował kolejnego. – Mieliśmy mętlik w głowach, stresowaliśmy się, zastanawialiśmy, czytaliśmy, rozważaliśmy operację w Zabrzu, ale ona również miała być wykonana „na raty”. W międzyczasie trafiliśmy do jeszcze jednej okulistki w Warszawie, która po raz kolejny zmieniła szkła, ale uczciwie przyznała, że nie podejmie się leczenia – opowiadają rodzice.
Przełom nastąpił latem 2021 r., kiedy trafili do gabinetu ortoptycznego w niedużym Grodzisku Mazowieckim. W pierwszej kolejności nastąpiła zmiana korekcji; i w ciągu kilku dni oczy dziecka zaczęły ustawiać się prawidłowo. – Pierwszy raz zobaczyliśmy, na ilu urządzeniach powinno być zbadane dziecko, i jak ważne jest powtarzanie badania oraz dobieranie okularów – wspomina ojciec.
Podczas drugiej wizyty w Grodzisku jesienią 2021 r. współpracujący z gabinetem okulista zaproponował jeden, obuoczny zabieg. Chłopiec został zoperowany w marcu 2022 r., z dobrym skutkiem. Nadal też pozostaje pod opieką specjalistów z tego gabinetu. – Myślę, że wszystkie wyjazdy, wizyty, noclegi i operacje kosztowały nas grubo ponad 20 tys. zł. Z czego połowę wyrzuciliśmy w błoto. Pieniądze jednak nie są najważniejsze, boli stracony czas, który zamiast na tę niepotrzebną odyseję, mogliśmy poświęcić na leczenie dziecka – przyznają rodzice.
Mama chłopca dodaje, że ich rodzina nie jest odosobniona. Z jej rozmów na grupie facebookowej wynika, że podobne historie powtarzają się w Polsce zbyt często.
Lekceważone wytyczne
Dr hab. Wojciech Hautz, kierownik oddziału okulistycznego Centrum Zdrowia Dziecka, zarazem przewodniczący Sekcji Okulistyki Dziecięcej i Strabologii Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, tłumaczy, jak bardzo skomplikowanym schorzeniem może być zez: – Najczęściej występują zbieżny i rozbieżny. Rzadszymi są zezy skośne i pionowe. W skrajnych przypadkach współistnieją ze sobą: zezowi zbieżnemu czy rozbieżnemu towarzyszy skośny lub pionowy. Zezowaniu bardzo często towarzyszą też dodatkowe problemy, jak wady wzroku, które wymagają korekcji, oraz tzw. niedowidzenie z nieużywania, kiedy mózg wybiera jedno oko jako dominujące, a drugie wyłącza. Niezwykle ważna jest też dokładna korekta wady wzroku, ponieważ w niektórych zezach właściwe okulary niwelują zezowanie. U części dzieci konieczna jest jednak operacja – zaznacza Wojciech Hautz.
Kierownik Kliniki Okulistyki w CZD podkreśla, że likwidowanie zeza jest procesem długotrwałym, którego nie da się załatwić w czasie jednej wizyty. Pacjentów leczy się miesiącami, a czasem latami. Kąt zeza może zmieniać się wraz ze wzrostem dziecka, zwłaszcza w zezach zbieżnych, gdzie dodatkową przyczyną mogą być inne schorzenia (mózgowe porażenie dziecięce, padaczka). Zez wówczas jest mniej stabilny i przewidywalny, a pacjenci wymagają dłuższej obserwacji. U innych, np. ze stałym zezem rozbieżnym, zabieg należy wykonać jak najszybciej. Podobnie jest z zezami skośnymi, w których obserwuje się tzw. wyrównawcze ustawienie głowy (dziecko przechyla ją na bok). Zezy rozbieżne mają tendencję do nasilania się wraz z wiekiem, zbieżne – do zmniejszania się.
CZY POLSKA ZAMIENIA SIĘ W PUSTYNIĘ?
To wszystko nie tłumaczy jednak różnic w podejściu do leczenia zeza w zależności od kliniki czy miasta, a także błędów diagnostycznych. – Jest tak, jak z każdym innym schorzeniem w różnych częściach Polski: są miejsca, gdzie dane schorzenie jest lepiej leczone, i takie, gdzie gorzej. Różnice wynikają ze szkolenia lekarzy i doświadczenia danego ośrodka. Jeśli chodzi o zeza i szerzej, o okulistykę dziecięcą, nie mamy wyodrębnionej osobnej specjalizacji. Jest to tzw. podspecjalizacja, którą generalnie zajmuje się niewielu lekarzy – przyznaje Hautz. – Nikt zarazem nie oczekuje, by każdy okulista zajmował się zezem, jednak jeśli lekarz sobie z nim nie radzi, powinien wysłać pacjenta do ośrodka, który się w nim specjalizuje.
Dr hab. Wojciech Hautz jest współautorem opublikowanych jesienią ubiegłego roku wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, które mają obecną sytuację naprawić, wyznaczając wzorce postępowania w najbardziej podstawowych rodzajach zeza. Ich głównym autorem jest dr hab. Piotr Loba, kierownik Zakładu Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W rozmowie z „Tygodnikiem” przyznaje, że wiele ośrodków zajmujących się leczeniem zeza działa w oparciu o przestarzałą wiedzę.
– Najbardziej palącą kwestią jest prawidłowa korekcja wad u dzieci z zezem. Mimo jasnych wytycznych, wiele ośrodków nadal się do nich nie stosuje. Po drugie, nadużywane są ćwiczenia, zwłaszcza pleoptyczne [np. zasłanianie zdrowszego oka – przyp. red.], których od końca lat 80. na zachód od Odry się nie wykonuje, gdyż niosą ryzyko wywołania podwójnego widzenia u pacjentów z niektórymi typami zeza – ostrzega Loba.
Tymczasem w Polsce żyje największa grupa pacjentów z tzw. uporczywym, nieusuwalnym podwójnym widzeniem wywołanym tymi ćwiczeniami. Jesteśmy w Europie niechlubnym liderem w tej dziedzinie.
Dr hab. Piotr Loba podkreśla, że większości rodzajów zeza nie da się po prostu wyćwiczyć; konieczna jest operacja. Tu pojawia się trzeci problem, czyli zabiegi na raty: operowanie po jednym mięśniu lub jedynie zeza poziomego, z pominięciem innych jego komponentów. Takie postępowanie, mimo że sprzeczne z wszelkimi zasadami medycyny, jest u nas – zdaniem autora wytycznych PTO – powszechne.
Zgubna siła autorytetu
Na szczęście rośnie liczba młodych okulistów zainteresowanych osiągnięciami nowoczesnej strabologii. Ogromną rolę do odegrania mają w tej kwestii również ortoptyści, zajmujący się szczegółowymi pomiarami i wdrażaniem leczenia. – Tu głównym problemem jest brak dostępu do wystandaryzowanej wiedzy. Wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia zeza brakowało przez długi czas, stąd takie zamieszanie. Każdy opierał się głównie na własnym doświadczeniu – mówi Magdalena Zarębska-Lindner, prezeska Polskiego Towarzystwa Ortoptycznego im. prof. K. Krzystkowej. – Uważamy, że system kształcenia ortoptystów nie jest zorganizowany prawidłowo. Zabiegamy o przeniesienie go do uczelni wyższych, oznaczałoby to ścisłą kontrolę jakości edukacji.
Zarębska-Lindner podkreśla znaczenie specjalistycznej wiedzy, gdyż ćwiczenia ortoptyczne mogą też przynosić szkody. Dotyczy to zwłaszcza terapii supresji (wyłączania obrazu z zezującego oka), występującej najczęściej w zezach zbieżnych wrodzonych i w zezach pionowych. W uporczywym leczeniu tą metodą, kiedy próbujemy przywrócić patrzenie jednym i drugim okiem jednocześnie, nie uwzględniając tego, że pacjent zezuje również pionowo, można doprowadzić do wytworzenia się podwójnego widzenia. – Najgorsze jest to, że nie możemy cofnąć takich zmian ani zabiegiem operacyjnym, ani pryzmatami, ani innymi ćwiczeniami – przyznaje Zarębska-Lindner. – Proces zachodzi bowiem na poziomie mózgu. Z widzeniem jednym okiem da się funkcjonować, z dwojeniem już trudniej. Ćwiczenia mają uzasadnienie, ale muszą być poprzedzone dokładną diagnostyką.
O ocenę sytuacji polskiej strabologii poprosiliśmy prof. Marka Rękasa, konsultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, autora wielu rozwiązań, dzięki którym udało się uporządkować organizację leczenia wzroku w Polsce, choćby zaćmy. Jeszcze kilka lat temu pacjenci musieli czekać w Polsce na taki zabieg dwa lata. Po wprowadzeniu reform okres oczekiwania liczony jest maksymalnie w tygodniach, a w niektórych ośrodkach okulistycznych kolejek do operacji zaćmy nie ma w ogóle.
POLSKA BEZZĘBNA, CZYLI SMARTFON ZAMIAST SZCZOTECZKI
Zdaniem prof. Rękasa okulistyka dziecięca powinna zostać szybko zreformowana. – Z jednej strony bardzo trudno dostać się do okulisty dziecięcego, z drugiej mamy 17 oddziałów okulistycznych, z których tylko sześć realizuje około połowy kontraktu z NFZ poprzez operacje, a kilka w ogóle nie operuje. Mamy oddziały, które przyjmują dzieci zezujące tylko po to, żeby prowadzić ćwiczenia ortoptyczne w warunkach szpitalnych. To absurd – uważa prof. Rękas. – Postawienie wymogów jakościowych dla oddziałów okulistyki dziecięcej doprowadzi w konsekwencji do zmniejszenia ich liczby, ale zarazem spowoduje, że większa liczba okulistów dziecięcych będzie pracowała w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Należy też zwiększyć wycenę dla usług dziecięcych, by okuliści nie zasilali rynku usług prywatnych, które finansuje pacjent. Takie podejście zagwarantuje większą dostępność i skrócenie kolejki, jak to się stało w przypadku zaćmy. Powinniśmy mieć w Polsce trzy lub cztery dobre ośrodki zajmujące się chirurgią okulistyczną w pełnym zakresie. Resztę załatwią dobre poradnie ulokowane w rejonie – tłumaczy konsultant krajowy.
Problem w tym, że zmiany organizacyjne napotykają opór. Prof. Rękas wnioskował wcześniej do Polskiego Towarzystwa Okulistycznego o wydanie wytycznych dotyczących kwestii udrażniania kanalików łzowych, gdyż w Polsce zabieg ten wykonywano za wcześnie, czasem bez sensu. Na świecie robi się to najwcześniej po ósmym miesiącu życia, ponieważ większość wrodzonych niedrożności ustępuje i operacja nie jest potrzebna. – Usłyszałem wówczas, że nasi okuliści postępują zgodnie z „polską szkołą”. Podałem zatem argument, że jeśli polskie podejście jest lepsze, a cały świat się myli, należy to udokumentować, przygotować pracę badawczą i dla dobra świata opublikować. Na szczęście udało się przygotować wytyczne w tym zakresie i na ich podstawie nastąpiły zmiany w systemie. Podobnie powinno być z zezem – twierdzi prof. Rękas.
Zdaniem profesora ważnym elementem jest również ustawa o innych zawodach medycznych, dzięki której diagnostyką mogliby się zajmować ortoptyści i optometryści. Jak twierdzi, tylko między 17 a 25 proc. wad wzroku kwalifikuje się do opieki okulistów, głównie w przypadkach, kiedy dochodzi do niedowidzenia albo do zezowania. Resztę schorzeń należy zdjąć im z barków.
– W Polsce często nie liczy się medycyna oparta na faktach, tylko opinia tzw. autorytetów. Posłużę się przykładem: podczas wystąpienia na konferencji stwierdziłem, że na świecie wykonuje się obuoczne operacje zaćmy. Na potwierdzenie przytoczyłem prace naukowe dokumentujące słuszność takiego podejścia – opowiada prof. Rękas. – Wstał wówczas tzw. autorytet i powiedział: „moim zdaniem tak nie można”. Trudno polemizować z takim argumentem. Niestety, lekarze wciąż takich autorytetów słuchają. ©
