Mastektomię z jednoczesną rekonstrukcją można wykonać w ramach NFZ. Trzeba tylko dotrzeć do odpowiedniego lekarza

Słyszę od nich: „Na początku są twarde. Bolą. Nie możesz spać na brzuchu. Trzy miesiące nosisz specjalny uciskający stanik. Po kilku miesiącach wszystko wraca do normy. Teraz są miękkie. Możesz ćwiczyć, robić, co chcesz. Tylko skóra jest jakby znieczulona, niewrażliwa na dotyk. Mnie to nie przeszkadza”.

No i nie myślisz już o raku.

Basia

– Chcesz zobaczyć? – pyta.

Zdejmuje koszulkę. Zostaje w czarnym staniku. Ma ładną skórę. Gładką i lekko opaloną. Zsuwa ramiączko i miseczkę stanika. Piersi są delikatne i kształtne.

Rak piersi był w jej rodzinie, odkąd pamięta. Mama znalazła guza, gdy miała jakieś 60 lat. Wtedy w Polsce nikt nie myślał o badaniach genetycznych. Usłyszała, że „to już ten wiek”, więc ryzyko zachorowania większe niż u młodszych. Przeszła operację usunięcia piersi i chemio­terapię.

Minęło 15 lat. Rak nie wrócił. I w zasadzie Basia zapamiętała go jako chorobę z happy endem.

Niestety, nowotwór zaatakował też Anię, 40-letnią wówczas siostrę Basi. Operacja usunięcia piersi oraz chemio- i radioterapia dały bardzo dobry efekt. Tak się przynajmniej wydawało. Do momentu gdy podczas badań przesiewowych wyszło na jaw, że w płucach jest masa mikroprzerzutów.

Ania zmarła rok po ich wykryciu, w 2018 roku.

Basia właśnie dopina buty narciarskie. Zawrat zimą to nie zabawa dla debiutantów, ale ona nie pęka. Jeździła już na nartach, choć nigdy na skiturach, ale przecież idzie z przyjaciółmi, z przewodnikami tatrzańskimi. Obserwują, jak Basia radzi sobie na nartach. Widzą, jak walczy. Być może nauczyły ją tego treningi na siłowni, które uwielbia.

Nie zjeżdża z najbardziej stromego odcinka żlebu, woli znieść narty. I dobrze. Tak bezpieczniej. Ale poza tymi kilkudziesięcioma metrami całą trasę pokonuje na nartach.

– Jeszcze gdy Ania żyła, wszystkie zdecydowałyśmy się na badania genetyczne. Ja i cztery siostry – mówi Basia. Zrobiła je prywatnie, w ramach promocji, w przychodni. Zapłaciła 300 zł. Trzeba było tylko oddać krew.

Mutację BRCA1 wykryto u dwóch sióstr: chorującej już wtedy Ani oraz Basi. W takich przypadkach lekarze zalecają prewencyjne usunięcie jajników wraz z jajowodami oraz rekomendują profilaktyczną mastektomię, żeby zredukować ryzyko zachorowania. Podczas tego samego zabiegu piersi się rekonstruuje.

– Ja też usłyszałam to samo. Lekarze mówili o usunięciu jajników, ale nie chciałam. Bałam się zmian spowodowanych brakiem hormonów – opowiada Basia. – Natychmiastowej menopauzy. W mojej rodzinie pojawiał się już rak piersi, ale nie jajnika.

Za to bez wahania zdecydowała się na usunięcie piersi i zastąpienie ich implantami. Efekt estetyczny po operacji nie był tak istotny. Wykonywany prywatnie zabieg prewencyjnej mastektomii z rekonstrukcją kosztuje mniej więcej od dwudziestu kilku tysięcy złotych wzwyż za pierś. Basia szukała możliwości poddania się operacji w ramach NFZ. W niektórych placówkach na zabieg czeka się jednak długo, choć nie zawsze. Trafiła do doktora Przemysława Jasnowskiego w Częstochowie.

– Pierwsza wizyta trwała tak krótko, że byłam w szoku – mówi. – Doktor od razu wszystko wiedział. Rach-ciach, pomierzył mi piersi, takie a takie implanty, taka a taka metoda i już.

Operacja mogła odbyć się szybko, ale Basia potrzebowała czasu, by zebrać dokumentację: drugą konsultację genetyczną oraz konsultację psychologiczną. Poza tym urlopy, dzieci, życie. Zabieg odbył się w listopadzie 2022 r. Cztery miesiące od pierwszej wizyty i cztery lata po śmierci Ani. W tym samym roku Basia skończyła 34 lata.

Przez dwa tygodnie po zabiegu chodziła z drenami wystającymi z boku piersi, poniżej pachy. Cały czas sączył się tamtędy płyn. Po wyjęciu drenów poczuła ulgę, ale nie na długo. W jedną pierś wdało się zapalenie. Powstało ryzyko, że implant trzeba będzie usunąć. Gdy niebezpieczeństwo minęło, w drugiej piersi, w samej okolicy brodawki pojawiły się bakterie. Znowu zbierał się płyn. Skończyło się na usunięciu brodawki.

Na urodzie pierś nie straciła. – Twardsze są. Ładniejsze niż wcześniej. Nie takie wiotkie. I o rozmiar większe – podkreśla. – Ale chyba łatwo byłoby odmrozić piersi przy niekorzystnych warunkach. Wcześniej tego nie czułam, ale jak wróciłam z nart z Kasprowego i poszłam pod prysznic, to zauważyłam, że skóra na piersiach całkiem zimna. Wychodzi na to, że nie ma tam dobrego krążenia.

Basia nie myśli już o raku. Zapomina, że ma sztuczne piersi. Czasem zastanawia się, czy implant wytrzyma, gdy oprze się o niego sztanga podczas wyciskania na siłowni. Pięć miesięcy po zabiegu przesyła mi zdjęcie z morsowania. Dwa tygodnie później widzę na Facebooku zdjęcie z wycieczki skiturowej. Potem kolejne wyprawy – narciarskie, letnie, z dziećmi. Ostatnio dostaję od niej zdjęcia z plaży. Basia w czerwonym stroju kąpielowym. „Wow! To zdjęcie mogłoby iść na okładkę »Playboya«!” – odpisuję spontanicznie.

Angelina

O profilaktycznej podwójnej mastektomii z rekonstrukcją zrobiło się głośno w 2013 r. po tym, jak zabiegowi poddała się Angelina Jolie. Aktorka miała wówczas 38 lat. Jolie, której matka i ciotka zmarły na raka piersi, jest nosicielką mutacji BRCA1. Zabieg był bardziej skomplikowany niż te, które wykonuje się dziś: najpierw usunięto tkankę gruczołową i wypełniono ubytek ekspanderami, a po dziewięciu tygodniach ekspandery zastąpiono implantami. Obecnie takie zabiegi również się wykonuje, ale nie jest to standardowa procedura i zależy od indywidualnych przypadków.

„Mam nadzieję, że kobiety, które żyją w cieniu raka, będą wiedziały, że mogą szukać informacji i ekspertów medycznych, którzy pomogą im dokonywać własnych świadomych wyborów medycznych. I że jeśli okaże się, że są w grupie wysokiego ryzyka, również będą wiedzieć, że mają opcje” – napisała Angelina Jolie w „New York Timesie”. Dwa lata później przeszła operację profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów.

To m.in. za sprawą Jolie wizja okaleczonej kobiety z płaskim miejscem po piersi i blizną przez środek odchodzi w przeszłość. Mastektomia redukująca ryzyko zachorowania z jednoczesną rekonstrukcją stała się powszechna również w Polsce. Od kilku lat można ją wykonać bezpłatnie w ramach NFZ. Trzeba tylko dotrzeć do odpowiedniego lekarza.

Diana

Na studiach wpadł jej w ręce stary podręcznik z chirurgii plastycznej. Zobaczyła rysunki płatów rurowatych użytych do rekonstrukcji nosa. I rekonstrukcję powłok ręki przez wszycie w ścianę brzucha. Pomyślała, że to fantastyczne. Że chciałaby to robić. Dziś ma trzy specjalizacje: z chirurgii ogólnej, onkologicznej i plastycznej.

Dr hab. Diana Hodorowicz-Zaniewska nie umie policzyć, ile piersi zrekonstruowała. Podaje statystyki Uniwersyteckiego Centrum Leczenia Chorób Piersi w Krakowie: w 2022 r. zoperowano tu 845 pacjentek z rakiem piersi. Od 2008 r. klinika wykonuje też zabiegi redukujące ryzyko zachorowania na raka piersi z jednoczesną rekonstrukcją. Hodorowicz-Zaniewska w szpitalu bywa od szóstej rano, ale nie czuje zmęczenia. Jest nakręcona.

– Gdy kończyłam staż, miałam chyba największy dylemat w życiu – mówi. – Moi rodzice mieli dużo znajomych wśród lekarzy, i oni wszyscy odradzali mi zawód chirurga. A ja byłam napalona na chirurgię jak szczerbaty na suchary. Do dziś pamiętam, co powiedział mi wtedy profesor Tadeusz Popiela: „Pamiętaj, dziecko, że jak coś się kocha, to wszystkie wyrzeczenia przychodzą łatwo”. Miał rację.

Lekarka tłumaczy: – Pacjentka z mutacją genu BRCA1 lub BRCA2 ma trzy możliwości. Pierwsza to program ścisłej kontroli oparty na regularnym samobadaniu oraz mammografii, USG i ­rezonansie magnetycznym. Każde z tych badań powinno być wykonywane raz w roku. Jedno badanie co około sześć miesięcy. Do tego pacjentka podlega ścisłemu nadzorowi ginekologicznemu z wykonywanym dwa razy w roku badaniem ginekologicznym, przezpochwowym USG i oznaczeniem markerów jajnikowych – mówi Hodorowicz-Zaniewska.

Druga opcja to program tzw. chemiprewencji tamoksifenem, czyli antyestrogenem. To lek, który zmniejsza ryzyko rozwoju raka piersi, jednak jego stosowanie jest w Polsce mało popularne, ponieważ wiąże się z ryzykiem skutków ubocznych. Za granicą jest inaczej, zwłaszcza że w profilaktyce można przyjmować dawki zredukowane. To leczenie powoduje objawy menopauzy, przede wszystkim uczucie zmęczenia oraz uderzenia gorąca.

Trzecia opcja, wyjaśnia lekarka, to chirurgia: zabieg usunięcia jajników i jajowodów oraz zabieg usunięcia piersi z jednoczesną rekonstrukcją. – W przypadku zabiegu piersi zmniejszamy ryzyko zachorowania z 70-80 proc. u nosicielek mutacji genu BRCA1 i 65-72 proc. w przypadku mutacji BRCA2 do około 5 proc. Ryzyko zachorowania na raka piersi kobiety, która nie jest obarczona mutacją, wynosi 5-7 proc., w zależności od populacji. Obecnie szacuje się, że co ósma ­Polka albo ma, albo będzie miała raka piersi. Tylko 10-15 proc. wszystkich raków piersi ma podłoże genetyczne. Nie jest to zatem częsta sprawa, ale z uwagi na coraz większe rozpowszechnienie badań genetycznych relatywnie częściej spotykana – tłumaczy Hodorowicz-Zaniewska.

I dodaje: – Mimo że piersi zostają odbudowane, i nawet pomimo tego, że czasem efekt estetyczny jest o wiele lepszy niż przed zabiegiem, może się okazać, że za kilka lat trzeba będzie wykonywać kolejne zabiegi, bo np. pacjentka przytyje. Do tego dochodzi zanik wrażliwości piersi. Dla kobiet, które przywiązują dużą wagę do pieszczot piersi, może to być minus w ich życiu erotycznym.

W przypadku pierwszego etapu zabiegu, czyli usunięcia piersi, są trzy podstawowe techniki. Pierwsza to mastektomia z pozostawieniem skóry, ale z usunięciem kompletu brodawka-otoczka, bo w nim zostawia się najwięcej tkanki gruczołowej. Na ten krok decydują się pacjentki, które chcą maksymalnie zmniejszyć ryzyko raka, nawet kosztem efektu estetycznego.

Druga, najbardziej popularna technika to mastektomia z zachowaniem kompleksu brodawka-otoczka. Polega na usunięciu tkanki piersi z zostawieniem skóry i kompleksu brodawka-otoczka oraz wypełnieniem ubytku najczęściej implantem. Czasem implant pokrywa się specjalną siatką lub tzw. macierzą bezkomórkową.

Hodorowicz-Zaniewska: – Zdarza się, że piersi powiększamy, jeśli pacjentce na tym zależy. Bo koszt implantu większego jest taki sam, jak mniejszego. Czasem u pacjentek z dużymi piersiami jesteśmy zmuszeni je zmniejszyć. Indywidualna pozostaje kwestia gojenia się i ostatecznego efektu estetycznego, czy piersi wyjdą fajnie, i tyle. Po zabiegu u niektórych pacjentek mogą pojawić się komplikacje.

Pacjentce dwudziestoletniej, która chce mieć dzieci, Hodorowicz-Zaniewska radziłaby jak najszybsze założenie rodziny i długie karmienie piersią. A potem decyzję o zabiegu. Ale kobiecie przed pięćdziesiątką powiedziałaby, że to najwyższy czas, by taki zabieg przeprowadzić.

Agnieszka

Dotyka implantu. Jest półprzezroczysty, dość zbity, mięsisty, ale trochę się przelewa. Miły w dotyku.

Lekarka pokazuje jej różne modele. Jeden ma kształt anatomiczny, w kształcie łezki, inny – okrągły. Potem lekarka mierzy jej obwód klatki piersiowej i piersi. Rysuje czerwonym markerem na skórze piersi i mostku strefy, kwadraty, linie, liczby. Robi zdjęcie. Agnieszka ma prawą pierś nieco większą od lewej. „Równamy do lewej”? – pyta chirurg. – „Tak, tak, jeśli można, to właśnie tak”.

Agnieszka ma 48 lat i mutację BRCA1. Cztery kuzynki chorowały na raka piersi. I ciocia. Większość rodziny ze strony mamy zdecydowała się więc na badania genetyczne, które przeprowadził prof. Jacek Gronwald. W 2018 r. Agnieszka przeszła operację usunięcia jajników i jajowodów.

Agnieszka: – Lekarz bardzo na to naciskał. Mówił, że rak jajnika to „cichy zabójca”, że jest bardzo późno i trudno wykrywalny. Byłam przestraszona. Początkowo czytałam w internecie wszystko, co się dało, a to tylko pogorszyło sprawę. Myślałam, że po takim zabiegu momentalnie się zestarzeję, że obwisną mi piersi i pomarszczę się na twarzy. Chciałam odsunąć zabieg o kilka lat, ale mój przyjaciel, lekarz, który zebrał dla mnie opinie innych lekarzy-specjalistów, powiedział: „Agnieszko, trzeba to zrobić. W zasadzie trzeba to było zrobić 10 lat temu, i dobrze, że się nic nie stało”.

Minęły cztery lata. Dziś Agnieszka jest bardzo zadowolona, że zdecydowała się na zabieg.

– Mam spokój i tyle – opowiada. – A cera? Piersi? Hmm, ładniejsze niż dawniej. Po zabiegu zaczęłam bardzo o siebie dbać. Usunięcie jajników ma swoje konsekwencje, wiadomo. Psikam w przedramię lek hormonalny, który dostaję na receptę. Ale dopiero teraz, gdy minęło sześć lat od usunięcia jajników i jajowodów, dojrzałam do decyzji o zabiegu piersi. Wiesz, co mi pomogło w oswojeniu tematu mastektomii redukującej ryzyko? Facebook. Tam są grupy, do których możesz wstąpić. Dostajesz mnóstwo informacji, porad, czujesz, że nie jesteś sama, w tych grupach jest naprawdę sporo kobiet. Oswajasz się. Efekt estetyczny jest dla mnie ważny. Ale o niego jestem spokojna.

Czego się boi? Okresu po zabiegu, gdy ma się założone dreny i czeka na wyniki histopatologii i czy wszystko się dobrze zagoi. Boi się, bo to nie jest łatwa decyzja i gwarancja wygranej. Każda opcja niesie za sobą szereg konsekwencji. – Czekam od czterech lat na zabieg w państwowym szpitalu, w bardzo dobrej uniwersyteckiej klinice. Tam są świetni lekarze. Przedwczoraj dostałam telefon z propozycją terminu zabiegu za dwa miesiące. Idę. Trzymaj kciuki.