Trump na kozetce

Zaczęło się od pism modowych i lifestyle’owych. Potem szerokim echem odbił się tekst napisany przez dziennikarza sportowego, pt. „Czy Donald Trump przeszedłby test na poczytalność?”. Od tego momentu podobnych publikacji było w USA wiele. A w popularnym programie telewizyjnym Mika Brzeziński wywołała psychiatrów do tablicy: „Czyż nie nadszedł czas, aby na ten temat wypowiedział się specjalista z dziedziny zdrowia psychicznego?”.

Co wolno lekarzom

Uderz w stół... Właśnie o postawie (i odpowiedzialności) lekarzy w kwestii zabierania głosu na temat zdrowia psychicznego osób publicznych dyskutowano, i to zawzięcie, na konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) w San Diego.

A jest o czym debatować: od 1973 r. kodeks etyki APA zakazuje bowiem psychiatrom wypowiadać się publicznie o zdrowiu psychicznym osób uprzednio przez nich niezbadanych i niewyrażających na to zgody.

Wprowadzenie tego zapisu, zwanego regułą Goldwatera, było odpowiedzią na skandal z kampanii wyborczej w 1964 r. Redaktor gazety „Fact” Ralph Ginzburg rozesłał wtedy do 12 tys. amerykańskich psychiatrów pytania o stan zdrowia Barry’ego Goldwatera – weterana II wojny światowej i generała, a wówczas senatora i kandydata na prezydenta.

Większość lekarzy pytanie zignorowała. Ale ponad tysiąc oceniło kandydata Republikanów jako niezdolnego do pełnienia funkcji publicznej. W ich odpowiedziach mowa była o „psychozie” i „zaburzeniach osobowości”.

Goldwater wybory przegrał. Za to wygrał w sądzie. Sprawa Goldwatera przyniosła środowisku psychiatrycznemu olbrzymi wstyd i zakończyła się wprowadzeniem do kodeksu etyki zapisu, który ma zapewnić, aby podobna historia już się nie powtórzyła.

Podzielone środowisko

W środowisku psychiatrów z USA apele o redefinicję reguły Goldwatera pojawiły się wraz z wejściem na arenę polityczną Donalda Trumpa. Powoływano się na „obowiązek reagowania” (duty to warn), pojęcie mające zastosowanie w etyce psychiatrycznej. Chodzi o zasadę zwolnienia z tajemnicy lekarskiej w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, jego bliskich lub szerzej społeczeństwa. Lance Dodes, emerytowany profesor psychiatrii z Harvard Medical School, argumentował: „Mamy obowiązek ostrzeżenia opinii publicznej, jeśli ktoś jest nadzwyczaj niebezpieczny”.

W lutym tego roku „New York Times” ogłosił list 33 psychiatrów i psychologów (tych drugich reguła Goldwatera nie obowiązuje) z opisem narcystycznej osobowości nowego prezydenta; pisano wprost o jego niezdolności do pełnienia urzędu. W odpowiedzi Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opublikowało stanowisko podtrzymujące regułę Goldwatera, a nawet ją zaostrzające. „Mowa nie tylko o diagnozie. Każda opinia na temat nastroju, zachowania, mowy lub sposobu bycia, będąc nieodłączną cechą psychiatrycznej opinii, także jest opinią profesjonalną. Co więcej, stanowisko zakładające, że ktoś nie jest zaburzony, także jest opinią profesjonalną i nie może być formułowane na podstawie wniosków z wystąpień publicznych” – czytamy w dokumencie.

Uzasadniając swe nieprzejednanie, Komitet Etyczny APA powoływał się na bezpieczeństwo i dobro chorych. Przypomniano, że podstawą relacji terapeutycznej jest (poza wyjątkami) zgoda pacjenta na badanie i leczenie, a wypowiadanie opinii przez lekarzy bez zbadania pacjenta stygmatyzuje społeczność chorych. Pacjenci, widząc swych ­lekarzy ­stawiających diagnozy w mediach, mogą stracić do nich zaufanie i podać w ­wątpliwość jakość, anonimowość i sens własnego leczenia.

Nie wszystkich to przekonało. Niedawno, podczas konferencji APA w San Diego, temat powrócił.

Diagnoza czy profil

Frontalny atak na regułę Goldwatera przypuściła Claire Pouncey z University of Pennsylvania. Emocjonalny ton jej wypowiedzi sprawił, że nie uzyskała aplauzu, choć wydaje się, że dotknęła motywów protestu, o których inni woleli nie mówić. Pouncey oznajmiła, że w obecnej sytuacji politycznej reguła Goldwatera to narzędzie cenzury, stawiające zasady etyki zawodowej ponad prawo do kierowania się indywidualnym systemem wartości.

Do zmiany zasad wezwał też, choć w innym tonie, Jerrold Post z George Washington University. Przez 21 lat pracował on dla CIA, opracowując profile psychologiczne władców tego świata. Post dowodził, że reguła Goldwatera jest pełna sprzeczności: jeśli do postawienia diagnozy trzeba pacjenta zbadać, to siłą rzeczy opinie wydawane na temat osób publicznych nie są diagnozami, lecz opiniami.

Naukowiec przywołał własny przykład: po tym, jak zeznawał przed Kongresem, przedstawiając profil psychologiczny Saddama Husajna, został przez APA upomniany. Pytał teraz retorycznie: „Jakim cudem opisanie profilu psychologicznego może być potraktowane jako złamanie zasad etyki?”. Podkreślał, że zawsze stosował się do reguły Goldwatera, lecz powstrzymywanie się od wyrażenia swego zdania przychodzi mu z trudem w sytuacji, gdy w mediach roi się od opinii formułowanych przez ludzi bez zawodowego przygotowania. Skoro zainteresowanie profilem psychologicznym lidera politycznego jest powszechne, środowisko psychiatrów powinno otworzyć furtkę, która pozwoli wypowiadać się profesjonalistom w sposób etyczny.

Ripostował prof. Paul S. Appelbaum z Uniwersytetu Columbia dowodził, że głupie artykuły nie są groźne w tym sensie, że u komentatora sportowego piszącego o zaburzeniach psychicznych nikt nie będzie się leczyć.

Zaburzony bywa kreatywny

Inny styl polemiki ze stanowiskiem APA zaprezentował prof. Nassir Ghaemi z Tufts University School of Medicine. Odwołał się do doświadczeń każdego lekarza. Zgoda pacjenta? Przecież wielu przywożonych przez policję jest przyjmowanych do szpitala wbrew swej woli. Nadrzędność danych uzyskanych od pacjenta? Przecież psychiatra często opiera się na danych uzyskanych od osób trzecich.

Słuchając Ghaemiego, zebrani doskonale pamiętali, że jest on autorem bestsellera „A First-Rate Madness”, w którym analizuje zaburzenia psychiczne charyzmatycznych polityków i stawia pytanie o wpływ choroby na wyjątkowe cechy przywódcze. „Czy realizm Lincolna nie wynikał z depresji? Jakże blado w ocenie porównawczej wypada zdrowy Chamberlain w porównaniu do »zaburzonego« Churchilla!” – dowodził Ghaemi. To, że niektóre zaburzenia wiążą się z większą kreatywnością, jest wiedzą powszechną. A zatem otwarta dyskusja na temat osobowości rządzących pozwoliłaby opisać cechy, które powinny charakteryzować charyzmatycznych liderów.

Amerykańskiemu Towarzystwu Psychiatrycznemu, które twierdzi, że niestosowanie się do reguły Goldwatera jest stygmatyzujące, Ghaemi zarzucił hipokryzję: „Czyż sama reguła nie jest stygmatyzująca? Przecież jest w nią wpisana stygmatyzacja! Wszak zasada ta z góry zakłada, że diagnoza psychiatryczna jest czymś złym. Ona każe samym psychiatrom myśleć, że diagnoza psychiatryczna jest czymś złym”. Skoro stan zdrowia fizycznego prezydenta USA jest wiedzą udostępnianą obywatelom, dlaczego stan zdrowia psychicznego nie jest? „Ponieważ zakładacie, że diagnoza psychiatryczna jest piętnująca!” – grzmiał Ghaemi.

Pokochaj albo spadaj!

Przewrotność tej refleksji podniosła temperaturę dyskusji. Na pragmatyczne przykłady Ghaemiego kontrargumenty, też z życia wzięte, wysunął prof. Paul Summergrad, były szef APA. Postulat Ghaemiego nazwał utopijnym, gdyż „stygmatyzacja osób z zaburzeniami psychicznymi jest faktem i żadne otwarte diagnozowanie czy publiczne rozmowy na temat stanu psychicznego Donalda Trumpa tego nie zmienią”. Czy nam się to podoba, czy też nie, „stawianie publicznych diagnoz będzie odbierane jako piętnujące!”.

Summergrad oskarżył Ghaemiego o myślenie życzeniowe, a lekarzy powołujących się na „obowiązek reagowania” wezwał, aby odpowiedzieli na pytanie, czy chcą brać odpowiedzialność za decydowanie, kto z polityków jest groźny dla społeczeństwa. Pytał też kolegów-psychiatrów, czy rozumieją, że pociągnie to za sobą odpowiedzialność prawną. Po czym sięgnął po argumenty skrajne: eugeniczną genezę ideologii czystości rasy i udział psychiatrów w Holokauście. A także zwrócił uwagę zebranych, że członkostwo w APA nie jest wieczne i jeśli ktoś nie zgadza się z zasadami APA, to siłą nikt go zatrzymywać nie będzie...

Zabrzmiało to jak groźba. A głosem z sali zostało porównane do sloganu z czasów wojny wietnamskiej, gdy przeciwnikom wojny odpowiadano: „Love it or leave it!” („Pokochaj lub wyjedź”).

Psychiatro, trochę pokory!

W tej fascynującej dyskusji ostatni głos należał do profesora Paula S. Appelbauma. On też był w przeszłości przewodniczącym APA. Teraz zwracał uwagę, że psychiatrzy dyskutujący o złowrogich skutkach narcyzmu zapomnieli, iż świat pełen jest doskonale radzących sobie w życiu narcyzów. Są szefami spółek i banków, liderami w różnych dziedzinach. Cóż zatem sprawia, że to właśnie przypadek Trumpa miałby wymagać debaty psychiatrów? Wszak diagnoza psychiatryczna nie powinna nikogo interesować, bo nie ona jest ważna, lecz umiejętność rządzenia.

Appelbaum dowodził, że psychiatrzy mają wyolbrzymione wyobrażenie o roli, jaką sobie w tej dyskusji przypisują, co jest przejawem narcyzmu środowiska. „Przekonanie, że jeśli ja, profesor uniwersytecki z Nowego Jorku, wypowiem się na temat niestabilności kandydata na prezydenta, na którego zamierza zagłosować bezrobotny robotnik z Michigan, to nakłonię go do zmiany zdania? Co za pycha!”. Broniąc reguły Goldwatera, Appelbaum podkreślał, że spekulacje na temat zdrowia psychicznego polityków zawsze się pojawiały, ale w przypadku Trumpa bańka medialna jest kreowana. I prosił, aby spojrzeć prawdzie w oczy – wszak „profesjonalne opinie, o których mówimy, zawsze się wiążą z poglądami politycznymi, które podzielamy”.

W ten sposób – apelem o pokorę – zakończyła się burzliwa, merytoryczna i jakże (z naszej polskiej perspektywy) elegancka dyskusja amerykańskich psychiatrów.

A puenta? Niech będzie nią mało znany fakt. Cztery lata po kampanii, podczas której został przez psychiatrów podejrzany o socjopatię, Barry Goldwater został ponownie wybrany do Senatu. W 1974 r., po wielu miesiącach kryzysu, to on nakłonił skompromitowanego przez aferę Watergate prezydenta Richarda Nixona do rezygnacji ze stanowiska. ©
Autorka jest psychiatrą, pracuje w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii. W wersji rozszerzonej tekst ukazuje się także w kwartalniku „Psychiatra. Pismo dla praktyków”.