Żeby lekarz szedł za pacjentem

Polską psychiatrią nadal rządzą dwa magiczne pojęcia: łóżko i osobodzień. Im więcej łóżek na oddziale (wskazane jest stuprocentowe obłożenie przez cały rok), tym większy kontrakt.

Im więcej osobodni (stawki różnią się w poszczególnych województwach, ale za średnią można przyjąć kwotę 140 zł), tym większa szansa, że Narodowy Fundusz Zdrowia zagwarantuje na kolejny rok pieniądze, zbyt małe, żeby godnie leczyć i pracować, ale zbyt duże, żeby zamknąć szpital na kłódkę i oddalić się do innych zajęć.

System finansowania nadal premiuje model szkodliwy dla części pacjentów - wielki szpital, odkurzacz, który zasysa wszystkie przypadki z regionu, a po zaleczeniu wypluwa na zewnątrz, tracąc kontakt z pacjentem do kolejnego pobytu. Na tych samych oddziałach lądują stany ostre i ci, którzy w szpitalu w ogóle nie powinni się znaleźć. Wielki szpital jest poważnym partnerem do negocjacji, ma niższe koszty personelu, łatwiej zbilansować w nim wydatki, przesuwając pieniądze z oddziałów, w których budżet nie dopina się tylko trochę, do tych, w których zamiast budżetu zieje czarna dziura.

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, który od stycznia tego roku powinien wchodzić w życie, ma za zadanie wywrócić ten model do góry nogami, wcielając w końcu przeciwny do łóżkocentrycznego model psychiatrii. Pacjent powinien trafiać do dużego, odległego od miejsca zamieszkania szpitala w ostateczności. Zamiast tego - małe ośrodki, psychiatria środowiskowa, praca z chorym w domu.

Brzmią te założenia pięknie, a część psychiatrów uważa, że samo przyjęcie reformy w takim kształcie jest już wydarzeniem epokowym. Im dalej jednak od sal sejmowych i gabinetów Ministerstwa Zdrowia, tym więcej wątpliwości.

Dziwię się pacjentom

- Witamy w anus mundi - ironicznie uśmiecha się Stanisław Urban, ordynator oddziału psychiatrycznego-sądowego o podstawowym zabezpieczeniu w rybnickim szpitalu psychiatrycznym. Odrywa się od laptopa z wyszczerbioną klawiaturą. Przez małe okienko wpada niewiele światła. Za plecami ordynatora reprodukcja - spokojny pejzaż Moneta: letni wiatr porusza drzewami, na błękitnym niebie kilka pierzastych obłoczków. To jedyny optymistyczny element w tym przygnębiającym, nieremontowanym od lat pomieszczeniu.

Powiedzieć, że w rybnickim szpitalu psychiatrycznym panuje łatwo wyczuwalne napięcie, to o wiele za mało. Moment jest szczególny i mimo że za grubymi murami z czerwonej cegły szumi jeszcze świeża zieleń, szpital przypomina statek zagubiony w potężnym sztormie. Zewnętrzny dług w wysokości 6 milionów złotych jest tu sprawą najmniej istotną. Właśnie zakończyło się referendum strajkowe. Z 798 pracowników głosowała nieco więcej niż połowa, większość opowiedziała się za strajkiem. Związki zawodowe chcą odwołania dyrektora, chociaż ten urzęduje zaledwie od stycznia - boją się grupowych zwolnień. Pielęgniarki mają pretensje do lekarzy, bo ci otrzymali wynegocjowane podwyżki, a dla nich już nie wystarczyło. Dyrekcja nie może zrozumieć, dlaczego pielęgniarki nie rozumieją trudnej sytuacji szpitala. Konieczne są mediacje i tradycyjne rozmowy ostatniej szansy.

Powiedzmy też wprost: wśród licznych miejsc, które nadają się do scenografii dramatu o polskiej psychiatrii, Rybnik, jeden z największych szpitali psychiatrycznych w kraju, pełni niewątpliwie rolę wiodącą. XIX-wieczny zespół budynków, piękne założenie parkowe ze zrujnowaną wieżą ciśnień jakby stworzoną na punkt widokowy - błaga o remont. Pacjentom i lekarzom dni mijają wśród szarych ścian i spękanych tynków. Obiekt jest zabytkowy, więc każdy remont oznacza krwawy bój z konserwatorem. Za nieszczelnymi oknami grube na palec kraty. Na jednym z oddziałów jest sala z 17 łóżkami. Monitoring oddziału sądowego również nadaje się do muzeum - nagrania rejestrowane są na VHS, jakość czarno-białego obrazu jest tak słaba, że zamiast twarzy pacjenta widać szarą plamę. Brakuje wykwalifikowanych pracowników - szczególnie niebezpiecznych pacjentów sądówki pilnują 4 pielęgniarki, wyposażone w pagery alarmowe sprzed 20 lat. Zresztą, w sytuacjach kryzysowych lepiej jest zabarykadować się w dyżurce, jak to miało miejsce kilka dni wcześniej. Jeden z mężczyzn dostał ataku furii, wsparcie z sąsiednich oddziałów przybyło po kwadransie, kiedy zdążył już pociąć się odłamkiem szyby.

Lekarze pracują na laptopach przyniesionych z domu, książki i dokumenty chowają do własnych szafek i biurek, pacjentom przynoszą własne ubrania i stare telewizory. W całym szpitalu brakuje 40 lekarzy i ok. 300 pielęgniarek. Doktor Urban jest akurat jedynym lekarzem na oddziale, stażysta poszedł na urlop.

Powiedzieć, że w Rybniku nie dzieje się nic dobrego, byłoby kłamstwem. Liczba pacjentów zmalała i z półtora tysiąca łóżek zostało nieco ponad 1000 - nie jest to jednak zasługą jakiejkolwiek reformy, tylko lepszych leków, które pozwalają pacjentom chorować w domu. Niedawno na jednym z oddziałów wyremontowali klatkę schodową. Są pieniądze na gruntowny remont jednego z oddziałów sądowych.

Te sygnały zmian nie poprawiają jednak samopoczucia personelu. W Rybniku lekarze mają głębokie poczucie osamotnienia i przegranej sprawy. Jakby ten zabytkowy mur, mimo deklaracji i płynących z zewnątrz wyrazów zrozumienia, nadal wyznaczał granice nie do przebycia. - Psychiatria w tym kraju zawsze była na szarym końcu w kolejce po finanse. Uznawano, że chorzy psychicznie nie mają takich potrzeb jak pacjenci z kardiologii czy chirurgii - irytuje się Urban. - Dziwię się tylko, że nasi pacjenci podchodzą do tej niesprawiedliwości z tak dużym spokojem.

Gdyby Rybnik zreformować w myśl zaleceń Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, z 20 działających obecnie oddziałów pozostałaby połowa, a liczba łóżek zmniejszyłaby się do ok. 500. Pieniądze przeznaczone na oddziały ogólne powinny bowiem trafić do jednostek terenowych i wzmocnić psychiatrię środowiskową. Na taki plan jednak dyrekcja rybnickiego szpitala patrzy z umiarkowanym zadowoleniem. - Szpital jest całością, również architektoniczną. Nie wyobrażam sobie, że oddamy kawałek po kawałku innym instytucjom. Lepiej zamiast części oddziałów otworzyć zakłady opiekuńczo-lecznicze dla tych, którzy nie mają dokąd wyjść ze szpitala - twierdzi dyrektor Andrzej Krawczyk.

Stanisław Urban: - Nasza frustracja bierze się stąd, że bardzo dużo jeździmy za granicę, każdy z lekarzy wie, jak powinna być zorganizowana skuteczna pomoc dla pacjenta. A jednocześnie trudno uwierzyć, by plany reformy były czymś więcej niż pisaniem palcem na wodzie. Polska psychiatria straciła wiele lat na przepychankach o każdą złotówkę, a takich zmian nie robi się z miesiąca na miesiąc.

Trzy dekady walki

Dr Andrzej Cechnicki, jeden z rzeczników reformy, wierzy w jej sens równie mocno jak 30 lat temu, kiedy - wówczas młody lekarz w Klinice Psychiatrii krakowskiej Akademii Medycznej - rozpoczynał walkę o zmianę łóżkocentrycznego modelu polskiej psychiatrii. Zakładał wówczas hostel Mieszek dla krakowian po kryzysach psychicznych.

Po trzech dekadach może powiedzieć, że jednocześnie wygrał i przegrał.

Wygrał, bo w Krakowie powstała nowoczesna, sprawnie zarządzana struktura złożona z małych organizacji, częściowo niezależnych od państwowych pieniędzy i opartych na zaangażowaniu zarówno środowiska medycznego, jak i chorych wraz z rodzinami. Blisko 60 psychiatrów, psychologów, terapeutów, pielęgniarek i trenerów ma pod opieką 1000 osób po kryzysach psychotycznych. Zatrudnienie w instytucjach pomocowych znalazło 43 pacjentów. Lata wyjazdów zagranicznych, podpatrywania kolegów z Europy, cierpliwe wydeptywanie szlaków do lokalnych polityków, poszukiwanie różnorodnych źródeł finansowania - przyniosły efekt. W centrum miasta, blisko siebie, funkcjonuje jedenaście miejsc: nie tylko słynny pensjonat U Pana Cogito - pierwsze w Polsce hotel i restauracja, w których pracują osoby po kryzysach nerwowych; również oddział dzienny, poradnia rodzinna, hostel terapeutyczny, ambulatorium, największe w kraju warsztaty terapii zajęciowej, zakład aktywizacji zawodowej, środowiskowy dom samopomocy i centrum seniora. W Krakowie powstały firmy społeczne zajmujące się cateringiem (miesięczne obroty 6 osób to około 13 tys. zł) i naprawą rowerów. W tej chwili trwają próby powołania Środowiskowego Centrum im. Antoniego Kępińskiego, w którym znalazłoby się miejsce dla soterii, czyli otwartego, bez zamkniętych drzwi, systemu leczenia stacjonarnego, z minimalną ilością leków i ciągłą obecnością opiekunów.

Przegrał, bo mimo wysiłków i deklarowanych chęci szpital psychiatryczny nadal jest miejscem, w którym symboliczne łóżko jest dla lekarza źródłem władzy, prestiżu i pieniędzy. Im więcej łóżek, tym lepiej - to sposób myślenia, który dotyka nie tylko psychiatrię, ale w psychiatrii czyni szczególne szkody.

- Sprawa jest oczywista i dobrze rozpoznana. Duży szpital nie może mieć więcej niż 350 łóżek - twierdzi Cechnicki. - Taki też jest cel reformy. Nie chcemy zamykać molochów na kłódkę, ale pieniądze, które w tej chwili pompujemy w duże jednostki, powinny posłużyć na zakwaterowanie chronione, tworzenie oddziałów psychogeriatrycznych dla osób starszych, zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-leczniczych. Jednak wszystko to ma sens pod warunkiem, że powstaną małe jednostki, obsługujące lokalną społeczność. Jeśli będziemy wozić pacjenta do zakładu opiekuńczo-leczniczego na drugi koniec województwa, reforma straci sens.

Brakuje armii ludzi

Plany finansowe reformy (jeszcze sprzed kryzysu) szacowały, że poza blisko 2 mld złotych rocznie, jakie dostaje obecnie polska psychiatria, państwo wygospodaruje miliard zł, które zostaną przeznaczone na sfinansowanie reformy w latach 2009-13. Kwota wydaje się znaczna, ale jeśli porównać ją z potrzebami polskiej psychiatrii, wygląda marnie. Skalę kosztów pokazują potrzeby dużych jednostek: tylko gruntowny remont szpitala w Rybniku kosztowałby prawie 50 mln zł, na remonty w podkrakowskim Kobierzynie potrzeba jak najszybciej 60 mln.

W tej chwili w Polsce działają 54 państwowe szpitale psychiatryczne, głównie duże i w fatalnym stanie technicznym.

Autorzy reformy wskazują na ich nierównomierne rozmieszczenie i zbyt rozległe rejony świadczeń, które sprawiają, że chory z Dąbrowy Górniczej musi jechać do Rybnika, a pacjent z Dukli do położonego ponad 200 km dalej Kobierzyna. Zdarza się, że obok siebie współistnieją nowoczesne, przyjazne pacjentom szpitale, jak w Opolu, i niewydolne struktury, jak w Stroniu Śląskim. Ogólna liczba ok. 25 tys. łóżek w dużych szpitalach powinna w najbliższych latach zmniejszyć się o około 10 tys. Ale jednocześnie powinna rosnąć liczba oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych. Brakuje małych ośrodków, położonych w centrum lokalnej społeczności.

Dodajmy do tego złą strukturę zatrudnienia. Przygotowujący projekt reformy zespół pod kierownictwem prof. Jacka Wciórki wyliczył, że do osiągnięcia europejskich standardów opieki nad psychicznie chorymi potrzeba armii nowych pracowników - 1300 psychiatrów, 4000 pielęgniarek, 2500 psychologów klinicznych, setek pracowników socjalnych, terapeutów zajęciowych, psychiatrów dzieci i młodzieży.

Marek Ksol, ordynator oddziału psychosomatycznego w Rybniku, uśmiecha się szeroko, słysząc te liczby: - Ciekawe, kto da na to pieniądze? I ciekawe, kiedy zmieni się system edukacji nowych pracowników? Przyjmując do pracy lekarza po studiach, musimy liczyć się z tym, że zanim zrobi specjalizację, przez 7 lat będzie na wyjazdach, stażach, egzaminach, poprawkach, przygotowaniach. Szkolenie pielęgniarek psychiatrycznych jest kosztowną i zaniedbywaną przez państwo sprawą. Trudno uwierzyć, by te wyliczenia mogły się stać rzeczywistością.

Objazd wokół Wieliczki

Podkrakowski Kobierzyn dzielą od Rybnika lata świetlne, jakby w modernizacyjnym wyścigu ten pierwszy wyprzedził zasłużoną śląską placówkę o kilka długości. Z czasów, kiedy w jednym z najpiękniejszych polskich szpitali, przeznaczonym pierwotnie na przyjęcie 500 pacjentów, leczyło się trzy razy więcej chorych, pozostało niewiele. Dzięki pomocy unijnej i samorządowej część zabytkowych budynków przeszła już gruntowny remont. Kraty pozostały w kilku oddziałach. Monitoring na oddziałach sądowych daje jakość obrazu jak z telewizora. Jasne, świeżo wymalowane ściany, nowe okna, dużo światła w pomieszczeniach. Szpital ciągle zmniejsza liczbę łóżek, zamiast nich wprowadzając specjalistyczne oddziały dziennego pobytu i terapii, lekarze z dumą pokazują nowe ambulatoria przy oddziałach - dzięki nim nie tracą kontaktu z pacjentem. Piąty rok działa "Biały domek", rodzaj śluzy dla części pacjentów opuszczających szpital. Jeśli nie czują się zbyt pewnie albo mają nieuregulowaną sytuację rodzinną, mogą zamieszkać w kameralnym domu, latem otoczonym gęstą zielenią. Dla niektórych już taka forma niezależności jest skokiem na głęboką wodę - uczą się gotować ziemniaki, prać i sprzątać.

Jest oczywiście i ciemna strona medalu. Przeprowadzony w ubiegłym roku audyt obnażył bezwzględnie wszystkie słabości szpitala, punktując m.in. zbyt dużą liczbę łóżek i nieefektywne zarządzanie. Okazało się m.in., że średnie wykorzystanie łóżek wynosi 85 proc., że na części oddziałów łóżek jest zdecydowanie za dużo, ale są też i takie, gdzie notorycznie brakuje miejsca dla chorych.

Jednak miejscem, w którym sens reformy staje się naprawdę jasny, jest oddział VIIa. Nie tylko dlatego, że pacjenci mają prawo do posiadania własnych sztućców, a zamiast gęstej drucianej siatki na klatce schodowej zainstalowano grube szyby, przypominające raczej biurowiec niż szpital psychiatryczny. Jest ważniejszy powód: od dwóch lat lekarze i pielęgniarki z oddziału prowadzą w niedalekim powiecie wielickim Zespół Leczenia Domowego. Starostwo zareagowało z entuzjazmem, co w Polsce nadal zdarza się rzadko, dało samochód i lokal, szpital znalazł pieniądze na połówki etatów. Po dyżurach lekarze i pielęgniarki wyruszają w objazd po 40 rozsianych wokół Wieliczki domach, odwiedzając pacjentów.

- Efekty zobaczyliśmy natychmiast - opowiada dr Marta Cichońska, ordynator oddziału. Przyjmuje w dużym, pełnym światła pomieszczeniu, za plecami, na białej ścianie, ma zdjęcia uśmiechniętej dziewczynki. - Dzięki pracy w domach zmniejszyła się liczba hospitalizowanych pacjentów z tamtego terenu i średni czas pobytu na oddziale. U nas pacjent przebywa około 20 dni, średnia szpitalna jest o kilka dni dłuższa, a są w województwie i takie miejsca, gdzie pacjent leczy się przeciętnie 45 dni.

Skąd bierze się ta różnica? - To proste. Dzięki częstym kontaktom z pacjentem jesteśmy w stanie szybciej interweniować, więc jeśli szpital okazuje się konieczny, pacjent trafia do niego w lepszej formie i szybciej dochodzi do siebie - tłumaczy dr Cichońska.

Dyrektor dużego szpitala psychiatrycznego z północy Polski (prosi o anonimowość):

- Ludzie u nas są tak nabuzowani, że nawet nie chcę zaczynać tematu. Jak mam wytłumaczyć, że pielęgniarki i lekarze powinni pracować w środowisku, skoro to oznacza dodatkowe obowiązki? Moi ludzie pracują w poczuciu, że spotkała ich wielka krzywda. To nie jest dobry czas na wychodzenie w środowisko.

Cichońska: - Praca jest trudna, ale też nikt nie obiecywał, że psychiatria będzie lekkim zawodem. Zespół Opieki Domowej powoduje większe obciążenia emocjonalne, bo lekarz i pielęgniarka zostają wciągnięci w życie domowników. To jednak nie zmienia faktu, że lekarz powinien iść za pacjentem, a nie odwrotnie. Dlatego nasi ludzie docierają do każdego zakątka powiatu, co rzeczywiście bywa męczące, szczególnie zimą. Ale mają też poczucie, że taka praca ma sens.

Andrzej Cechnicki: - Rozumiem, że brakuje na wszystko pieniędzy, i to się pewnie w najbliższych latach nie zmieni. Bardziej martwią mnie dwie sprawy. Pierwsza to zmiana mentalności lekarzy, bez której choćby najlepiej zaprojektowane zmiany nie mają szans. W Wieliczce się udało. Również dlatego, że lokalni politycy wykazali się dalekowzrocznością. Oni nie spychają spraw psychiatrii na szary koniec. Wiedzą, że zdecydowana pomoc się opłaca, choćby dlatego że chorzy z uregulowaną sytuacją w domach rzadziej trafiają do domów pomocy społecznej, finansowanych przez samorządy.

Jeszcze jeden model

Ukochane dziecko doktora Krzysztofa Trembli kryje się na południowych krańcach Bielska-Białej, u podnóża Beskidu Śląskiego. Mały szpital psychiatryczny, 56 miejsc, w tym 35 dla ostrych stanów. Cztery niewielkie budynki gubią się w wiosennej zieleni, pacjenci znowu oddają się swojej ulubionej rozrywce - rozpalają na środku łąki ognisko i patrzą w płomienie. Kiełbasy skwierczą na patykach.

Tak miało być. Trembla, doświadczony psychiatra, jeszcze na początku lat 90., kiedy powstawał szpital, wyobrażał sobie, że psychiatria w końcu zmierza w dobrym kierunku, a pacjenci z Bielska nie będą już karetkami odwożeni do Lublińca, Toszka czy Rybnika, tylko do lokalnych ośrodków. Szybko okazało się jednak, że Olszówka to raczej wyjątek niż symbol zmian. Miejsc jest za mało, nowe ośrodki nie powstały, więc pacjenci nadal jeżdżą gdzie indziej. Co więcej, od lokalnych polityków coraz częściej zdarza mu się słyszeć, że Olszówka to, owszem, piękna idea, ale bardzo kosztowna i może trzeba byłoby pomyśleć o jej zamknięciu. Nas przecież na takie zabawy nie stać.

Krzysztof Trembla: - Takie myślenie nie wykracza poza horyzont najbliższego roku budżetowego. Owszem, w małych szpitalach koszty mogą być większe. Ale są też wymierne zyski, choćby koszty dojazdu do szpitala, łatwiejszy kontakt z pacjentem, to, że najbliżsi nie muszą brać urlopów, żeby pojechać na drugi koniec województwa. Im bliżej domu, im mniejszy szpital, tym mniejsze koszty społeczne choroby. Szkoda, że tak oczywista wiedza przebija się u nas z takim trudem.

***

Podobnie jak lekarze sceptyczni wobec reformy, psychiatrzy zaangażowani w przebudowę systemu również boją się, że nie dojdzie ona do skutku, tylko ugrzęźnie w przyczynach obiektywnych, kłopotach finansowych i niezdecydowaniu polityków.

Jeśli uznać sygnały z Ministerstwa Zdrowia za coś więcej niż wypadki przy pracy, to lekarze mają rację. Urzędnicy w ministerstwie odmawiają rozmowy na temat zmian, zasłaniając się wewnętrznymi procedurami. Biuro prasowe zaś nie udziela odpowiedzi na ani jedno pytanie dotyczące liczb kluczowych dla reformy. Tylko ogólniki i gładkie słowa, pod którymi podpisać się może każdy obywatel tego kraju.

Doktor Cechnicki nie rezygnuje - próbuje właśnie zorganizować w Sejmie ponadpartyjną grupę politycznego wsparcia dla reformy.

W Rybniku znowu nie ma czasu na myślenie o reformie - trwają przygotowania do strajku.

A ordynator Cichońska ma nadzieję, że już wkrótce rozszerzy swój system opieki środowiskowej na sąsiadujące z Wieliczką Myślenice.