Saper Arłukowicz

Styczeń 2012 r. Do aptek przychodzą pierwsi pacjenci z receptami, na których lekarze przybijają pieczątki "Refundacja do decyzji NFZ". I rozżaleni odchodzą bez leków. Pani Grażyna z Olsztyna, chora na raka i cukrzycę, w dziewięciu aptekach usłyszała, że preparat, za który do tej pory płaciła 3,20 zł, teraz będzie ją kosztował 3,6 tys. zł! Dopiero w dziesiątej farmaceuta się nad nią zlitował i normalnie wydał lekarstwo.

Litości w przychodni nie doświadczyła chora na astmę pani Elżbieta z Krakowa. Choć miała dowód ubezpieczenia, lekarka nie chciała na niego spojrzeć. Zamiast sprawdzić, jakie zniżki chorej przysługują, wolała przybić pieczątkę. Nie wzruszyła jej informacja, że kobieta ma tylko 10 zł. Na lek na ryczałt (czyli za 3,20 zł) wystarczyłoby, ale za pełną odpłatność już nie. Pani Elżbieta przez kilka dni nie leczyła zapalenia płuc, bo nie miała 30 zł.

Takie problemy w ostatnich dniach dotknęły tysiące pacjentów w Polsce i trafiły na czołówki mediów.

Skąd my to znamy? Bo nie pierwszy raz tak się dzieje. Dwa lata temu, też w styczniu, chorzy na raka dosłownie z dnia dzień dowiedzieli się, że nowe przepisy niewielu z nich dają szansę na nowoczesne leki, czyli dostęp do tzw. chemioterapii niestandardowej. Były protesty onkologów i chorych. Interweniował - a jakże! - premier Donald Tusk. Minister Kopacz oświadczyła w telewizji, że w tym kraju życie ratować będzie się każdemu, prezes NFZ za karę stracił pensję, a jego rzeczniczka wyleciała z pracy. Tyle że po tych happeningach chorzy dalej musieli walczyć o leczenie, a prawnicy ministerstwa i NFZ darli włosy z głowy, bo trudno podpisywać się pod decyzjami o wydawaniu publicznych pieniędzy na podstawie migawek telewizyjnych, za to z lukami w przepisach.

Przed krakowskim sądem do dziś toczy się proces o odszkodowanie, wytoczony urzędnikom przez rodzinę zmarłej na raka pacjentki, która takiej chemii nie dostała w porę. Jej bliscy żądają odszkodowania za opieszałe i wadliwe działanie urzędników oraz brak staranności w wykonywaniu przez nich władzy publicznej, co naruszyło prawa pacjenta i prawo do leczenia, gwarantowane przez Konwencję o Ochronie Praw Człowieka.

Sądząc po wydarzeniach ostatnich dni, z tamtej historii nikt nie wyciągnął wniosków. Ostrzeżenia, że nowa ustawa lekowa ma liczne braki i może doprowadzić setki ludzi do niepotrzebnego cierpienia, zostały zlekceważone. W marcu ub.r. podczas sejmowej debaty nad nią minister Ewa Kopacz ustawiała w kącie wszystkich posłów z wątpliwościami, twierdząc, że kto je ma, pewnie jest na usługach przemysłu farmaceutycznego. "Ja będę reprezentować polskich pacjentów" - grzmiała z mównicy. Dziś wielu pacjentów, np. ta kobieta z Olsztyna, pewnie wolałaby, żeby pani minister aż tak jej nie broniła.

Bo owszem, co do zasady, że system refundacyjny trzeba uszczelniać, jest zgoda, ale przy poszanowaniu prawa pacjenta do leczenia, a to zostało złamane - najpierw przez urzędników, a teraz przez lekarzy.

Lista leków refundowanych - ta ogłoszona dzień przed Wigilią - przyniosła oszczędności budżetowi, czyli nam wszystkim. Według IMS Health, która monitoruje rynek leków, ministerialne negocjacje z firmami farmaceutycznymi obniżyły cenę każdego opakowania refundowanego leku średnio o 8,5 proc. Trudno kwestionować ten sukces. Ale trudno też zamknąć oczy na galimatias z odpłatnościami.

Leki na receptę można dostawać za darmo, na ryczałt - płacąc 3,20 zł, albo ze zniżkami z list na 30 i 50 proc. Ten sam lek w zależności od choroby może inaczej kosztować. Poziom refundacji mieli na recepcie wpisywać lekarze. Ale nie chcą. Przystawiając pieczątkę "Refundacja do decyzji NFZ" uważają, że mają problem z głowy - oni są od leczenia, a o rozliczenia niech się martwi aptekarz do spółki z NFZ.

Jest jednak nadzieja, że sytuacja się poprawi. Może już wkrótce złe, paskudne koncerny farmaceutyczne dotrą do gabinetów lekarzy z podpowiedziami, jak poprawnie pisać recepty na produkowane przez siebie leki, żeby nie było kłopotu z refundacją - bo w końcu z tego żyją. Zaproszą lekarzy na specjalne szkolenia i jeszcze ugoszczą. Może się to okazać skuteczniejsze rozwiązanie problemu niż rada premiera dla aptekarzy, żeby recepty z pieczątką traktowali tak, jakby jej tam nie było.

Bo pieczątka nie zniknie, dopóki nowa ustawa będzie obarczała lekarza odpowiedzialnością finansową za błędne wypisanie recepty. Teoretycznie jeśli lekarz się pomyli lub nie sprawdzi, jaka zniżka choremu przysługuje, powinien z własnej kieszeni oddawać NFZ pieniądze wraz z odsetkami. Mówi o tym art. 48 nowej ustawy i to on, a w zasadzie jeden z jego ustępów, doprowadził do wojny lekarzy z rządem i konfliktu z pacjentami.

Większość lekarzy odmówiła podporządkowania się nowemu prawu i zamiast wypełniać rubryki, pieczątkuje na potęgę. Także z lęku przed karą za pomoc osobie nieubezpieczonej, choć o takiego pacjenta w Polsce raczej trudno: ubezpieczenia mają dzieci i kobiety w ciąży, ZUS-owscy emeryci i renciści dostają legitymacje, a reszta społeczeństwa - potwierdzenie płacenia składek od pracodawcy w postaci tzw. druku RMUA. Nie ma problemu z udowodnieniem posiadania ubezpieczenia.

Protestujący powinni się więc zastanowić, czy sytuacja nie wymyka im się spod kontroli i czy ich protest nie wszedł w fazę bezmyślności. Bo czym innym tłumaczyć postępowanie krakowskiej lekarki, która przybiła pieczątkę pacjentce z astmą, choć ta udowodniła, że ma ubezpieczenie?

Choć restrykcyjne zapisy ustawy znane były przynajmniej od końca 2010 r., środowisko lekarskie ocknęło się dopiero, gdy weszły w życie. Dlaczego tak się stało? Dlaczego Izba Lekarska, do której należą wszyscy medycy w Polsce, nie biła na alarm? Gdzie byli lekarze rodzinni, którzy są zawsze pierwsi do strajku?

Porozumienie Zielonogórskie (zrzesza większość lekarzy rodzinnych) bezwzględnie broniło interesów środowiskowych do wyborów w 2007 r., bo wtedy weszło w politykę i poparło PO. W setkach gabinetów zawisły plakaty kandydatów Platformy do Sejmu i Senatu. Spłatą długu za wyborcze poparcie była nominacja na wiceministra zdrowia Marka Twardowskiego, znanego działacza Porozumienia. Kolejnym wiceministrem został wiceprezes Naczelnej Izby Lekarskiej - Andrzej Włodarczyk. - Teraz nasz głos będzie lepiej słyszany i bardziej uwzględniany przez rząd - cieszył się Maciej Hamankiewicz, prezes NIL.

Dziś obie organizacje płacą za milczenie, gdy nowe prawo powstawało, i siedzenie okrakiem na barykadzie: występują przeciwko zapisom, które ich przedstawiciele firmowali ministerialnymi awansami.

Ministerstwo ma rację twierdząc, że lekarz powinien odpowiadać za to, co pisze na recepcie. Niesprawiedliwy był dotychczasowy system, gdzie za pomyłki niestarannego lekarza kary płacili pracodawcy (szpital lub przychodnia). Inną sprawą jest ich wysokość. Zwrot pieniędzy z odsetkami to - według lekarzy - nadmierna restrykcja.

Nowe przepisy komplikują ordynację z jeszcze jednego powodu: leki mają być przepisywane zgodnie z tym, do leczenia jakich chorób zostały w Polsce zarejestrowane. Sęk w tym, że rejestry nie nadążają za praktyką i wynikami badań nad nowymi zastosowaniami starych leków. W USA szacuje się, że 15 proc. medykamentów pisanych jest poza wskazaniami i w innych dawkach niż te zarejestrowane. Zakładając, że podobnie dzieje się w Polsce, może się okazać, że co szósty pacjent i tak wyjdzie ze źle wypisaną receptą. Czy jeśli lekarz chce nowoczesnej terapii dla chorego, powinien być za to karany? Oczywiście, że nie. Takiego zdania było prawie 2000 lekarzy wypowiadających się o zapisach nowej ustawy w ankiecie krakowskiej "Medycyny Praktycznej". Ten zapis powinien być jak najszybciej zmieniony na rzecz sformułowania "we wszystkich wskazaniach zgodnych z wiedzą medyczną". Oby minister zdrowia jak najszybciej to zauważył.

Bezduszne postępowanie lekarzy i niemoc urzędników zradykalizowały opinię publiczną. Zapamiętano zdanie kogoś, kto zamiast twardo bronić praw pacjentów (a te wynikają z faktu płacenia składek), radził im szukać ludzkiego farmaceuty. "Fali solidarności z lekarzami nie będzie. Nie chcę generalizować i robić przykrości wspaniałym lekarzom, ale coś niedobrego dzieje się z tym środowiskiem - mówiła w Poranku Radia TOK FM Kazimiera Szczuka. - Wystarczy pamiętać, jak zostały podzielone nadwyżki z kontraktów NFZ. Wszystko dostali lekarze. Nie wiem dlaczego, ale to środowisko zatraciło coś ze swojego etosu. Oprócz pieniędzy nic na siebie dodatkowo nie weźmie".

W tym tygodniu planowane są kolejne spotkania ministra zdrowia ze środowiskiem medycznym. Lekarze deklarują dobrą wolę, ale nie przestaną protestować, dopóki prawo się nie zmieni. A to - nawet jeśli rząd nie usztywni stanowiska - może potrwać jeszcze kilkanaście dni.

Z drugiej strony: gdyby o zamieszaniu na rynku leków sądzić tylko po medialnych doniesieniach, można by dojść do wniosku, że mamy do czynienia z apokalipsą. Tymczasem na razie do rzecznika praw pacjenta poskarżyło się nieco ponad tysiąc osób. To nie tak dużo w stosunku do liczby przyjmowanych codziennie pacjentów, choć oczywiście nie każdy, kto miał kłopoty w przychodni, zgłosił to oficjalnie.

Tak czy inaczej, sytuacja może się zdestabilizować z dnia na dzień.

Afera ustawowo-lekowa sprawia, że Bartosz Arłukowicz musiał okopać się w resorcie zdrowia. Nowy minister obrywa za wszystko. Za to, że choć ustawa została podpisana przez prezydenta w maju, resort wziął się za nią dopiero po wyborach; za brak informacji o zmianach dla pacjentów, wreszcie za złe prawo. Opozycja chce go odwołać ze stanowiska. Do tego właśnie się dowiedział od NIK-u, że komercjalizacja szpitali - inny sztandarowy projekt Ewy Kopacz - to porażka.

Na wdrożenie w życie czekają tymczasem kolejne projekty reformujące system opieki medycznej, firmowane przez obecną panią marszałek Sejmu. Wszystkie są ważne i potrzebne, ale każdy z nich to pole minowe, na którym polityka ściera się z biznesem.

Weźmy ustawę o dobrowolnym ubezpieczeniu - dzięki niej przybędzie pieniędzy w systemie, ale nałoży ona dodatkowe wydatki na pacjentów. Kto się na to zgodzi?

Albo ustawę o badaniach klinicznych - porządkuje ona dziki rynek badań, dzięki czemu pieniądze zamiast do kieszeni lekarzy prowadzących badania nad lekami, w większym stopniu trafiać będą do kas szpitali. Uderzy po kieszeni najbardziej wpływową część pracowników polskiej medycyny - profesorów i ordynatorów.

Albo ustawę o jakości w ochronie zdrowia - czyli o tym, że NFZ powinien przestać podpisywać kontrakty, kierując się tylko liczbą wykonywanych procedur, a nagradzać te zespoły, kliniki i szpitale, które leczą dobrze. Protesty pewne.

Kolejne pole minowe to powołanie Agencji Taryfikacji, która będzie ustalać wysokość zapłaty za świadczenia medyczne. Chodzi o to, żeby płacić za nie w odniesieniu do kosztów wykonywania. Jeśli technologia tanieje, to dlaczego utrzymywać wysoką cenę zabiegu z jej wykorzystaniem? Przedsmak tego, co się wydarzy, obserwowaliśmy, gdy Fundusz ogłosił, że tnie stawki za procedury w pracowniach hemodynamicznych, o których całe środowisko wie, że są przewartościowane. Lobby kardiologiczne tak sprawnie pomysł spacyfikowało, że znikł, zanim zaczęła się dyskusja nad nim.

Projekty tych wszystkich ustaw są gotowe. - Mój następca będzie miał dzięki nim ułatwione zadanie - mówiła Ewa Kopacz, gdy premier powołał nowy rząd. Ale ostatnie dni dobitnie pokazały, że jakość stanowionego prawa nie była priorytetem jej ekipy.

Gdybym więc była na miejscu Bartosza Arłukowicza, takie błogosławieństwo pani marszałek zamiast mnie uspokoić, przyprawiłoby mnie o ciarki na plecach. Chyba że za chwilę okaże się, iż pakiet reform to już nie jego problem. Bo saper podobno myli się tylko raz.

Iwona Hajnosz jest dziennikarką "Gazety w Krakowie", dodatku do "Gazety Wyborczej", specjalizujące się w tematyce ochrony zdrowia. W 2011 r. otrzymała tytuł Dziennikarza Małopolski w kategorii "publicystyka".