Psycholog: dzieci powinniśmy częściej leczyć w domu niż w szpitalu

ANNA GOC: Dlaczego warto pojechać do domu pacjenta?

RYSZARD IZDEBSKI: Odpowiem przykładem z przeszłości. Uczennica podstawówki miała zaburzenia depresyjne. Pojechaliśmy do niej z zespołem leczenia domowego. Mieszkała na wsi. W domu zastaliśmy pacjentkę i jej matkę, ale nie było ojca, który pracował jako wozak. Czekaliśmy. Już się ściemniało, gdy usłyszeliśmy stukot kopyt. Zagadnąłem kobietę, jakiej maści są konie męża. Odpowiedziała, że nie wie. Wyszedłem na zewnątrz, przywitałem się z panem i zapytałem, czy mogę z nim odprowadzić konie. On przeprosił, że musieliśmy czekać, jechał z daleka.

Czy czas psychoterapii środowiskowej nie jest limitowany?

Zwykle jest, ale wtedy czekaliśmy, aż cała rodzina będzie w komplecie. W końcu zaczęliśmy rozmowę. Mężczyzna wyznał, że czuje, iż jego żona pogardza nim, odkąd obroniła pracę magisterską. A on nie zmieni pracy – nie odda koni do rzeźni, bo to są jego przyjaciele. Kobieta odpowiedziała, że szanuje męża, i że to on nią pogardza, bo odkąd poszła na studia, już nigdy nie poprosił jej o pomoc w polu. Wspomniała też, że nie chce z nią jechać do miasta. Na co znów mąż, że przecież pojechałby, chętnie, tylko jest tak wysoki, że nie zmieści się do ich malucha. I wtedy kobieta wyznała, że kupiła nowy samochód, tylko trzyma go w garażu, do którego on nie zagląda. „Do tego auta na pewno się zmieścisz” – powiedziała.

Skracając: gdybyśmy tam nie pojechali, nie zapytali o konie, to pewnie nie zobaczylibyśmy tak szybko, że to małżeństwo prawdopodobnie wciąż się kochało, tylko już ze sobą nie rozmawiało. Córka poczuła, że rodzice się oddalają, i na to zareagowała.

Dziecko zyskuje na terapii całej rodziny?

Terapia rodzin jest trudnym zadaniem, bo to terapia całego systemu. Trudniej być terapeutą, który musi być w takim samym dystansie i takiej samej neutralności do każdego z członków rodziny. Czasem cała rodzina potrzebuje pomocy. Wolę więc rozmawiać w domu. Już jeżdżący z nami stażyści zauważają, że w domu szybciej dociera się do sedna sprawy, o mniej trzeba pytać.

Dziś powraca spór: czy dzieci chorujące psychicznie leczyć w domu, czy w szpitalu?

Historia tego sporu jest długa. W 1978 r. w Krakowie i czterech innych polskich miastach powstały Oddziały Kliniczne Psychiatrii Dzieci i Młodzieży. W klinice krakowskiej do psychoterapii był nabożny stosunek. Oddział młodzieżowy był przy ul. Kopernika, oddział dziecięcy – w Kobierzynie. Nie chcę mówić źle o własnym gnieździe, ale to był straszny oddział – ten kobierzyński.

Dlaczego?

Siedemdziesięcioro bardzo chorych dzieci. Jak z „Lotu nad kukułczym gniazdem”.

To złe, co działo się w szpitalach psychiatrycznych dla dzieci, m.in. w Starogardzie Gdańskim czy Józefowie, opisywali reporterzy. Jakie to rozwiązanie ma mocne strony?

Do tej pory uważam, że dla dziecka nie ma gorszego miejsca niż oddział psychiatryczny. Dziecko śpi w obcym miejscu, z obcymi ludźmi, którzy mają czasem bardzo poważne problemy. Musiałoby się coś strasznego dziać, żebym uznał, że dla mojego dziecka niezbędny jest szpital psychiatryczny. Przecież dzieci mają swoje łóżka w swoich domach, leki mogą podawać rodzice, a terapia rodziny może zachodzić w domu. W szpitalu widziałem dużo złych rzeczy.

Wielu rodziców zabiega o miejsce w szpitalu psychiatrycznym dla swojego dziecka.

Wiem, że mojego zdania część lekarzy, także psychiatrów, nie podzieli. Prof. ­Maria Orwid mówiła o dzieciach, które wychodziły ze szpitali psychiatrycznych: „Kochani, proszę zdjąć wszystkie leki z tego pacjenta, musimy go odtruć, zobaczyć od nowa, co jest grane”. Ale ja nie jestem lekarzem.

Cieszyłem się, gdy po przeprowadzce z Kobierzyna do centrum Krakowa oddział dziecięcy nie powstał. Kupiliśmy nawet piętrowe łóżka dla dzieci, których nigdy nie zmontowaliśmy.

Co było w zamian?

Powstał zespół ds. domowej hospitalizacji psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, który zapewniał terapię rodzinie w domu pacjenta. Nazwa hospitalizacja była na wyrost, bo zajmowaliśmy się raczej „dehospitalizacją”.

Dzisiaj znowu powstał oddział w Kobierzynie, wielołóżkowy. Przy ul. Kopernika i Strzeleckiej są oddziały stacjonarne. Natomiast zespół leczenia domowego, o ile wiem, bardzo się zredukował, właściwie już go nie ma. W sumie się nie dziwię, bo jak długo można jeździć własnymi samochodami, na własnej benzynie do pacjenta, który jest przecież ubezpieczony. Wtedy uważaliśmy, że tak trzeba, dzisiaj rozumiem, że tak dalej nie musi być.

Doszło do odwrócenia koła historii. Wrócił trend hospitalizowania dzieci i nastolatków. Dla mnie to smutne. Sytuacja dzieci jest trudna – dzieci są słabsze, nie mają władzy, pieniędzy ani własnych domów, są zależne od rodzin, które czasami bywają fatalne. Przezwyciężenie oporu do leczenia ludzi w domach, w ich środowisku, wymagało wysiłku. Z kolei pójście w stronę leczenia szpitalnego oznaczało, że dla nas, terapeutów systemowych, raczej nie ma miejsca. Najpierw współpracowaliśmy ze stowarzyszeniem Siemacha, gdzie prowadziliśmy Krakowski Instytut Psychoterapii, potem uruchomiliśmy Krakowską Fundację Psychoterapii i Rozwoju „Dom Terapii” i weszliśmy we współpracę z fundacją Leonardo.

Dziś prowadzicie terapie środowiskowe w małych miastach i wsiach. Jak działają te ośrodki?

W każdym miejscu staramy się zbudować ośrodek psychoterapii, który działa jak centrala, do której ludzie mogą zgłosić się z problemem. Do zgłoszeń odnoszą się psychoterapeuci. Jeśli mogą, zbierają najpierw wstępny wywiad, robią rozeznanie. A jeśli nie mają takiej możliwości, rozmawiają już na miejscu, w środowisku. I ustalają strategię.

Bywa, że miejsca, do których docieramy, są izolowane społecznie – wsie są rozciągnięte na kilku kilometrach, dzieci nie mają łatwego dojazdu do szkoły. Z drugiej strony jest satysfakcja, gdy można pokazać sprawozdanie z takich miejsc jak Dzianisz, Kościelisko, Miechów, Zakopane czy Sucha Beskidzka. Od ponad trzydziestu lat jeździmy z psychoterapią do domów. Ciągle mnie to kręci, że jedzie się dosłownie w takie miejsce, gdzie autobus nie dojeżdża, a zimą, gdy spadnie więcej śniegu, terapeuci muszą dojść na piechotę. Psychiatrka Harlene Anderson uruchomiła autobus terapeutyczny, którym jeździła po USA. Robimy coś podobnego, tylko na mniejszym obszarze.

Co musi się stać, żebyście weszli do domu?

Dziecko na ogół jest w rodzinie. Rodzina – czyli rodzice lub jego opiekunowie prawni – musi nas zaprosić, a przynajmniej zgodzić się na to, że przyjedziemy. Potem próbujemy zbudować przymierze terapeutyczne z rodziną. Terapeuci też współpracują ze sobą – zarówno dosłownie w diadzie terapeutycznej, a przy trudnych przypadkach spotykamy się w zespołach, dzielimy informacjami w ramach tzw. superwizji.

Czy widzicie różnicę między podejściem do psychoterapii w małych miastach i wsiach a dużymi miastami?

Ułudą jest myślenie, że korzystanie z psychoterapii to przede wszystkim specyfika miasta. Okazuje się, że wszędzie tam, gdzie jest psychoterapia, ludzie dość szybko orientują się, co to takiego, i zaczynają z niej korzystać. Doskonale wiedzą, że dziecko potrzebuje wsparcia. Nie widzę istotnej różnicy, być może poza językową – we wsiach więcej osób mówi gwarą albo używa innych kluczowych słów.

Na wsi nie jesteśmy tak anonimowi, jak w mieście. Dość dokładnie wiadomo, kto i po co przyjechał do sąsiadów. I choć jeździmy własnymi samochodami, to i tak wszyscy widzą, że przyjechał ktoś z zewnątrz, a potem – że regularnie wraca. Sąsiedzi szybko uczą się naszych twarzy czy samochodów – nie widzę ostracyzmu, który dotykałby terapeutów lub pacjentów.

Minął czas stygmatyzacji dzieci przez rówieśników z powodu psychoterapii?

Wciąż istnieje etykietka „wariata”. Ktoś, kto chodzi do psychiatry lub psychoterapeuty, łatwo ją dostaje. Wydaje się, że to, czy coś naznacza, czy nie, wynika także z relacji, która powstaje między terapeutą i pacjentem. Pacjent sam wie, czy terapia to dla niego coś okropnego, czy raczej coś, czym mógłby się pochwalić. Zdarza się, że mój były pacjent młodzieżowy spotyka mnie na ulicy i przedstawia swojej dziewczynie albo żonie, mówi: „to jest mój terapeuta, pan Rysiek”. Nie wstydzi się.

W jaki sposób dzieci rozumieją psychoterapię?

Raczej nie zastanawiają się nad procedurą. Wiedzą, że będziemy rozmawiać o czymś, co jest dla nich istotne, i dość szybko się orientują, czy rozmowa ma dla nich wartość. Diagnoza, którą dzieci dostają w poradniach psychologiczno-pedagogicznych, jest selekcyjna. Dzięki niej pacjent otrzymuje jakąś ulgę od systemu – ma dysleksję, dysortografię lub dyskalkulię, więc w pewnych sytuacjach jest łagodniej traktowany.

Diagnoza kliniczna do psychoterapii ma inny wymiar – jest wstępem do wspólnej pracy. Psychoterapeuta nie jest tylko kimś, z kim możemy porozmawiać, gdy nam ciężko. Jeśli odbywa się to w domu rodzinnym, terapeuta jest osobą, która dobrze potrafi rozpoznać zło dziejące się w rodzinie i jest w stanie interweniować, na przykład prosząc sąd rodzinny o wgląd w sytuację dziecka.

Zdarza się, że ktoś Was wprowadza do rodziny?

Czasami pracownik socjalny, który pracuje z rodziną, wtedy jedziemy na pierwsze spotkanie razem. Głównie po to, żeby ustalić zakresy naszych powinności. Możemy wtedy zapytać: czego oczekuje rodzina, czego oczekuje pracownik socjalny, no i potem się już rozdzielamy.

Jak wygląda wejście w rodzinę?

Terapeuta musi mieć spore kompetencje, żeby zaistnieć. Nie jako komiwojażer, który coś sprzedaje, tylko jako ktoś, kto musi sobie zdobyć szacunek. Tylko szacunek może wymusić zmianę w tak hermetycznym środowisku jak rodzina.

Na terenie domu rządzi rodzina. Nagle wchodzimy i przez półtorej godziny to my zaczynamy się rządzić. Zadajemy pytania, słuchamy i pilnujemy porządku rozmowy. „A może by pani odpowiedziała na to samo pytanie, które zadaliśmy mężowi?”. Zadajemy tzw. pytania cyrkularne, czyli takie, które są hipotezami, a nie pytania, które są przyczyno-skutkowe, np. „Dlaczego pan bije dziecko?” albo „Dlaczego ty się chłopczyku nie uczysz?”. My pytamy: „Co musiałoby się zmienić w państwa rodzinie, żeby więcej nie pojawiała się tutaj policja?”.

W półtorej godziny nie załatwi się wszystkiego. Postawi się członkom rodziny cztery, pięć pytań. Ale to jest czas na zbudowanie przymierza, czas na zaistnienie w świadomości rodziny, każdego z osobna. A z drugiej strony – na uświadomienie sobie, że psychoterapia może być czymś ważnym, szansą rozwojową. I że ona może się nie powtórzyć, jeśli pochopnie wypędzimy tego kogoś.

Czy rodziny, w których jest problem przemocy, też Was zapraszają?

Tak. Przyjeżdżamy, ale nie po to, żeby akompaniować przy dalej trwającej przemocy. Nasze spotkania muszą zakończyć pewne zjawiska: musi powstać szczera motywacja do zmiany. Właśnie realizujemy taki projekt. Toczą się rozmowy z rodzinami, które uważają, że mają taki problem, i chciałyby coś z tym zrobić. Wydaje się, że wiele kwestii, które dawniej nie były brane pod uwagę, ludzie teraz chcą rozwikłać.

W tych krótkich spotkaniach z rodziną musimy zapewnić sobie też wiarygodne warunki weryfikacji odpowiedzi. Mężczyzna mówi, że już nie bije żony. Czy to jest prawda? Czy naprawdę nie bije, czy tylko tak powiedział, a rodzina ze strachu to potwierdza. Szukamy sposobu, żeby uwiarygodnić wypowiedzi.

Znamy takie układy, gdy ojciec krzywdzi dziecko, a matka w tym uczestniczy.

Tak, albo sama je krzywdzi. Albo pozwala, żeby dziecko było narażone na taką scenę, że ona jest bita przez męża czy partnera.

Jako terapeuci mamy korzystny układ, bo z reguły ktoś nas kieruje do rodziny i my już nie musimy się tłumaczyć, dlaczego tu jesteśmy, tylko możemy powiedzieć: „Niech pan albo pani się wytłumaczy, dlaczego my zostaliśmy tu zaproszeni”. Nie chodzimy po ulicy, wykrzykując: „Komu psychoterapia?”. Nie jesteśmy z ekipy, która lutuje garnki, tylko jesteśmy w jakimś sensie dobrem limitowanym. Ktoś może dalej żyć źle, trudno – jego wybór. Ale gdyby zdecydował się na zmianę, to my jesteśmy gotowi ten wybór z całych sił wesprzeć.

To jest też nasza biegłość, albo interes: że my nie jesteśmy rodziną, policją ani „zwykłą” ochroną zdrowia – tylko taką ochroną na użytek problemu. „Do czego możemy się przydać?” – pytamy. To jest wyzwanie pod adresem całej rodziny: przecież dzieci nie rodzą się po to, żeby np. przeszkadzały nauczycielom.

W małych miejscowościach dzieci często popełniają samobójstwa. Czy widzicie, że ich sytuacja jest trudniejsza niż dzieci w miastach?

Jeśli chodzi o dostępność środków psychoaktywnych – nie ma różnicy, nie wydaje mi się, żeby na wsi było trudniej o cokolwiek. Podobnie jest z pornografią online. Pandemia popsuła sieci społeczne. Covid doprowadził do izolacji ludzi w bardzo różnym położeniu. Mogło to dotknąć dzieciaka ze szkoły podstawowej, licealistę czy studenta, że nagle był wyautowany ze swojego internatu, bursy czy akademika i musiał wracać na wieś. Mógł się połączyć ze swoją szkołą czy kolegami pod warunkiem, że miał dobry internet.

Przychodzi mi do głowy chłopiec, który chciał się zabić, bo dostał się do bardzo dobrej szkoły w mieście, zamieszkał w bursie, w której czuł się świetnie. I nagle musiał mieć przerwę w nauce, bo bursa została zamknięta z powodu pandemii.

Dużo ludzi było pokiereszowanych w stopniu bardzo podstawowym. Dobrze mieli ci pacjenci, którzy znali terapeutów wcześniej i przeszli na leczenie online, ale już ze znanymi osobami. Gorzej ci, którzy online musieli terapię rozpocząć.

Jednym z zarzutów do psychoterapii dziś jest to, że działa od projektu do projektu.

Lekarzy psychiatrów jest mało, a lekarzy psychiatrów dziecięcych – jeszcze mniej. Dzieci zaś nie mają swojego osobnego głośnika, którym mogą nadać wołanie o pomoc.

Zmienia się też podejście do zespołowości w środowisku. Zespołowość przestała się tak bardzo liczyć, choć zespół to ogromna moc. To jest też bezpieczeństwo dla pacjenta, bo jeśli zespół pracuje, to po mojej śmierci ktoś przejmie karty pacjentów i dalszą nad nimi opiekę. Zespół to jest grupowa odpowiedzialność za pacjenta.

Nasza obecność w różnych miejscach – małomiasteczkowych i wiejskich – pokazuje, że ludzie chcą korzystać z psychoterapii. Dość szybko orientują się, czym psychoterapia jest, i jeśli czują, że ich dziecku może pomóc, godzą się na nią. Przeszliśmy długą drogę: od pobojowiska psychiatrycznego po bardzo wyszukane formy – ambulatorium terapii rodzin, zespół leczenia domowego, oddział dzienny, oddział sanatoryjno-rehabilitacyjny z psychoterapią. Zadowolony jestem z tego, że choć ciągłymi szarpaniami, choć ciągle od projektu do projektu, udało nam się uruchomić ośrodki psychoterapii we wsiach i małych miastach.

Czasem irytujemy się, gdy mamy jechać gdzieś daleko, ale jak już wyjedziemy, pogadamy, to na ogół się okazuje, że ten trud był dużo wart.©℗

RYSZARD IZDEBSKI jest psychologiem klinicznym, psychoterapeutą i superwizorem psychoterapii Sekcji Naukowej Psychoterapii i Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.