Psychiatria bez kłódki

ANNA KIEDRZYNEK: leczenie w ich własnym domu, wśród bliskich – to idea psychiatrii środowiskowej, którą zajmuje się Pan od lat 80.

RYSZARD IZDEBSKI: W tamtym czasie dziecięce szpitale psychiatryczne wyglądały dramatycznie, o wiele gorzej niż obecnie. To były opresyjne getta, instytucje totalne o wojskowym charakterze. Nawet język używany przez personel przypominał żargon militarny: pielęgniarki w nocy „trzymały wartę”, a koleżankom z następnej zmiany „zdawały raporty” z tego, jak przebiegała w nocy ich służba. W szpitalu w Kobierzynie przebywało wówczas 70 małych pacjentów, z których większość w ogóle nie powinna się w tym miejscu znajdować. Część mogła zostać wypisana do domu, a pozostali to były przypadki kwalifikujące się do długoterminowej opieki instytucjonalnej, np. w domu pomocy społecznej albo zakładzie opiekuńczo-leczniczym. Tymczasem wszystkie te dzieci, o zróżnicowanych rozpoznaniach i stopniu samodzielności, stłoczone były na oddziale. Marzyłem wtedy, by pomagać nowym pacjentom obejść szpital bokiem, czyli nie dopuszczać do tego, aby młody człowiek w ogóle się tam znalazł. Szpital oznacza leki i łóżko, a przecież i jedno, i drugie dziecko może mieć w domu.

Wtedy to był pomysł z zupełnie innego świata.

Wzorce czerpaliśmy m.in. z modelu włoskiego. To właśnie tam od lat 70. trwała rewolucja: zamykano wszystkie szpitale psychiatryczne i zastępowano je opieką środowiskową. Tutaj na miejscu, w Krakowie, też mieliśmy swoje inspiracje, z działalnością Antoniego Kępińskiego na czele. Jednak w Polsce nikt nie myślał wtedy o rozszerzaniu podobnych eksperymentów na cały kraj. To rzeczywiście wydawałoby się egzotyczne.

Na początku trudno było Panu przekonać do tego pomysłu nawet własnych kolegów i koleżanki po fachu. Dlaczego?

Praca w szpitalu była dla specjalistów silną pokusą. Lekarz lub terapeuta w szpitalu są na szczycie instytucjonalnej hierarchii i działają według ściśle określonych procedur. Ich autorytet jest niewątpliwy i niemal nienaruszalny. Terapeuta chodzący po domach kojarzył się z pracą organiczną, idealistycznym społecznikostwem, ubłoconymi butami.

Do tego w opiece środowiskowej, a konkretnie w modelu mobilnym, następuje odwrócenie struktury władzy. To rodzina pacjenta zaprasza terapeutę do swojego domu, a on wchodzi do niego jako gość, pozbawiony profesjonalnego sztafażu: wielkiego biurka z piętrzącą się na nim górą papierów oraz białego kitla – jeśli mówimy o psychiatrze. Kiedy wchodzimy do czyjegoś domu jako goście, rezygnujemy z dyscyplinowania i nakazywania. Jedynym narzędziem wpływu pozostaje rozmowa. Wydaje się, że to niewiele, jednak rozmowa może mieć potężną siłę oddziaływania i prawdziwie leczący charakter. Oczywiście pod warunkiem, że jest odpowiednio prowadzona. Trzeba też sobie uświadomić, jak trudnym miejscem może być rodzina.

Dziś to oczywiste.

Wtedy takie nie było nawet dla nas, terapeutów. Oczywiście mieliśmy świadomość, że w domach naszych pacjentów występują różne problemy. Jednak rodzina to była jednocześnie ostoja niezależności od władzy komunistycznej. Rodzina oraz Kościół – to były dwie najpotężniejsze antysystemowe instytucje. Wydawało się, że całe zło mieści się poza nimi.

Później, gdy Polska zaczęła się otwierać i mogliśmy wreszcie zobaczyć statystyki na temat przemocy domowej, stało się jasne, że tkwiliśmy w ułudzie. Po 30 latach od tamtych przemian widzimy jeszcze wyraźniej, że rodziny mierzą się z potężnymi trudnościami, bywają niewydolne, nie radzą sobie. I sygnalizatorem tych problemów najczęściej jest dziecko, które nagle, ni stąd, ni zowąd, zaczyna zachowywać się zupełnie inaczej niż kiedyś. Staje się niegrzeczne, agresywne, nadpobudliwe, albo wycofane i ciche. Atakuje innych lub zaczyna się okaleczać. To bardzo często oznacza, że trzeba przyjrzeć się otoczeniu dziecka i systemowi, w którym ono funkcjonuje. Gdy równowaga w systemie zostaje zachwiana, to tak jakby w organizmie pojawiała się gorączka. Trzeba dojść do przyczyny, zlokalizować stan zapalny. Może nim być wszystko: od przyczyn oczywistych, takich jak rozwód rodziców czy przemoc fizyczna, po bardziej subtelne, mniej widoczne.

Interweniowaliście po próbach samobójczych u dzieci?

Jeżeli pacjent był w ostrym stanie i wymagał natychmiastowej pomocy, najczęściej i tak trafiał do szpitala. W tym samym czasie w Krakowie powstał Ośrodek Interwencji Kryzysowej, założony przez nasze koleżanki z kliniki. Tam możliwe było otrzymanie pomocy w sytuacjach nagłych. My wkraczaliśmy dopiero wtedy, gdy opadał kurz. Kiedy dziecko wracało ze szpitala, umawialiśmy się z rodziną i przyjeżdżaliśmy do niej z wizytą, żeby porozmawiać o tym, co się stało, i zrozumieć okoliczności, które do tego doprowadziły.

Takie rozmowy prowadzi się bardzo łagodnie, nieinwazyjnie. Trzeba pytać, być ciekawym, stawiać hipotezy, ale też nie bać się obalania ich. Zrezygnowaliśmy z metod bezpośrednich, czyli porad albo treningów. Zamiast tego zadawaliśmy pytania: „co musiałoby się zdarzyć, żeby życie państwa rodziny potoczyło się lepiej?”; „czego się państwo po nas spodziewają?” itp. Jeśli problemem było to, że ojciec regularnie daje dziecku klapsy, pytaliśmy, skąd w ogóle wziął ten pomysł? I czy on zdaje sobie sprawę, że dziecko waży znacznie mniej od niego, więc gdyby on sam jako dorosły miał zostać uderzony w analogiczny sposób, to dostałby klapsa od olbrzyma? To były często naiwne pytania, które jednak pozwalały ludziom dostrzec to, co umykało im wcześniej. To jest właśnie ten leczący potencjał rozmowy.

Zróbmy teraz przeskok i spójrzmy na to, jak opieka środowiskowa nad pacjentami wygląda dzisiaj. Mamy fatalną sytuację psychiatrii dziecięcej i zapowiedzi rządu – w ramach planowanej reformy mają powstać poradnie psychoterapeutyczne, pojawił się też nowy zawód – terapeuta środowiskowy. Na papierze wygląda to sensownie. Jak będzie w praktyce?

Trudno mi to przewidzieć, mogę jednak zamiast tego powiedzieć, z czym mierzyłem się jako swoisty „komiwojażer psychoterapii”, próbujący budować w różnych miejscach inicjatywy podobne do zespołu mobilnego w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Kobierzynie.

To znaczy?

Szedłem z tą ideą w różne miejsca, budowałem coś, szkoliłem ludzi, zarażałem ich zainteresowaniem opieką pozaszpitalną. Tworzyliśmy wspólnie pojedyncze wysepki, utopie, które potem najczęściej tonęły, bo następował kataklizm: kończyły się środki finansowe albo samorząd zrywał współpracę. Wtedy zbierałem manatki i szedłem gdzie indziej. Gdy ktoś mi odmawiał, nie obrażałem się, próbowałem z innymi ludźmi. Żadna z tych inicjatyw, a było ich sporo, nie została wykorzystana na szerszą skalę.

Poda Pan przykłady takich utopii?

Dzisiaj dobrym przykładem jest gmina Wieliczka, gdzie świetnie sprawdza się pilotażowy program Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dorosłych. Bliźniaczy eksperyment w wersji dla dzieci i młodzieży nie wypalił. Gmina po prostu go nie podjęła. Albo sanatorium w Rabce. Tam w 1999 r. razem z kolegami i koleżankami z kliniki pomagaliśmy w tworzeniu Oddziału Sanatoryjno-Rehabilitacyjnego z Psychoterapią. Leczyliśmy tam dzieci, które dochodziły do siebie po przebytych psychozach. Pomagał nam personel z oddziału leczenia gruźlicy.

I oni, w przeciwieństwie do psychiatrów, nie wiedzieli, że drzwi oddziału psychiatrycznego trzeba zamykać na cztery spusty, żeby pacjenci nie pouciekali. Nie wiedzieli o tym, więc tego nie robili. Nikt nie uciekł ani nie zrobił sobie krzywdy. Zamykali oddział wyłącznie na noc, żeby nie wtargnął tam żaden intruz. Zupełnie nieświadomie wprowadzili w życie ideę „otwartych drzwi” w psychiatrii dziecięcej, o której marzyła nasza szefowa i nauczycielka, prof. Maria Orwid. W tej idei chodziło o to, żeby pozbawić szpital totalnego, alienującego charakteru. I to działało. Ale po trzech latach oddział w Rabce zamknięto z powodu braku pieniędzy. Jednocześnie powstał w innym miejscu w Polsce podobny oddział rehabilitacyjny dla dzieci z chorobami psychicznymi, tradycyjnie kierowany przez psychiatrów, którzy starym zwyczajem od samego początku zamykali drzwi szpitala na kłódkę.

W Kobierzynie udało się Panu i Pańskim współpracownikom pozostawić trwały ślad. W szpitalu Babińskiego nie ma już oddziału stacjonarnego psychiatrii dziecięcej. Zamiast tego w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży jest zespół leczenia domowego, oddział dzienny, ambulatorium terapii rodzin.

Prawdziwe uzdrowienie psychiatrii dziecięcej polegać powinno na tym, że takich zespołów leczenia środowiskowego powstanie w Polsce kilkaset, a nie kilka czy kilkanaście. W takiej utopijnej wizji oddziałów zamkniętych jest niewiele i trafiają tam wyłącznie pacjenci w stanach ostrych. Pozostali mają dostęp do terapii indywidualnej w poradni albo do terapii rodzinnej prowadzonej w środowisku. Terapeuci środowiskowi dostają sprawne samochody i jeżdżą po całym powiecie. Poznają pacjenta i jego rodzinę w inny sposób niż psycholog w gabinecie, bo już jadąc do niego, wchodzą w jego buty: widzą, co mija w drodze do szkoły, jaki wysiłek pokonuje, jak wygląda jego otoczenie.

Marzą mi się „terapeuci bez biurek”, którzy wchodzą do czyjegoś domowego systemu, żeby go skorygować poprzez współpracę z rodziną, a nie wydawanie jej rozkazów. Jednak żeby taka opieka miała sens, ci terapeuci muszą mieć wsparcie w postaci superwizorów, z którymi będą mogli przegadać swoje metody pracy. I to jest do zrobienia, bo terapeuci są, mówiąc brutalnie, tani. Nie mówię przez to, że należy im słabo płacić, mam po prostu na myśli, że taki mobilny zespół generuje przecież mniejsze koszty niż budowa czy remont stacjonarnych oddziałów – a przynosi taką korzyść, że ten oddział w ogóle przestaje być w danej okolicy tak bardzo potrzebny.

O tym, że opieka środowiskowa działa, świadczy program pilotażowy reformy dla dorosłych – w miejscach, gdzie działają Centra Zdrowia Psychicznego, zmalała liczba hospitalizacji.

Biorę udział w tym eksperymencie jako superwizor w Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego w Wieliczce i obserwuję jego efekty z zaciekawieniem i radością. Do Centrum przychodzą bardzo różni ludzie, także ci zamożni, których byłoby zapewne stać na prywatną psychoterapię. Każdy przypadek jest superwizowany, a terapeuci środowiskowi pracują w parach. Mamy też asystentów zdrowienia, czyli byłych pacjentów, którzy dziś czerpią z własnego doświadczenia kryzysu psychicznego i pełnią rolę terapeutyczną. Oni bardzo dobrze wiedzą, czym jest chorowanie, przebywanie w szpitalu, bronienie się przed przyjmowaniem leków. Ich wsparcie jest pacjentom Centrum bardzo potrzebne.

Dziś w mediach częściej można spotkać apele o to, żeby nie zamykać oddziałów szpitalnych dla dzieci i młodzieży. Bo efekt jest taki, że w działających szpitalach pacjenci leżą na korytarzach.

Nie mówię, że oddziałów zamkniętych nie powinno być w ogóle – jestem realistą i wiem, że one jeszcze długo nie znikną. Jednym z powodów jest wzrastająca liczba zaburzeń depresyjnych u dzieci. Antydepresanty jako forma leczenia schodzą coraz niżej, aż do poziomu podstawówki. Równolegle z tzw. falą, czyli nękaniem i poniżaniem, która z więzienia poprzez wojsko zeszła do liceów, stamtąd do gimnazjów, a potem do najmłodszych klas szkoły podstawowej. Dlatego absolutnie nie chciałbym deprecjonować tych specjalistów, którzy chcą pracować w szpitalach. Dzieci będą potrzebować także interwencji kryzysowej, opieki szpitalnej i leków. Ale to nie może być jedyna ani nawet podstawowa forma opieki. Nie ulegajmy złudzeniu, że tabletka rozwiąże problem. Zwłaszcza jeśli jego źródło tkwi także w rodzinie, która nie potrafi uporać się z wyzwaniami przychodzącymi z zewnątrz. ©

RYSZARD IZDEBSKI jest psychologiem klinicznym, pedagogiem i superwizorem zespołu w Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego w Wieliczce. Kierował Zespołem Hospitalizacji Domowej dla Dzieci i Młodzieży przy Klinice Psychiatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.