Mniej niż milimetr

Anna Mateja: Kiedy umówiłam się z Panią doktor po raz pierwszy, odwołała Pani w ostatniej chwili rozmowę. Co było przyczyną?

Anna Chrapusta: Cykliniarka. Mężczyzna, ponad 60-letni, stracił podczas cyklinowania trzy palce. Zabieg trwał sześć godzin. Gdy wywożono pacjenta z bloku, widziałam już, że jeden z przyszytych palców nie miał ukrwienia - to widać po kolorze, był woskowo-żółty. Powinnam go była odjąć, ale anestezjolog nie zgodził się na przedłużenie zabiegu wykonywanego w tym typie znieczulenia miejscowego. Drugi z palców okazał się lekko oporny: raz naczynia przyjmowały napływ krwi, a za chwilę już nie - mimo że wszystko pięknie było zszyte i drożne. Następnego dnia pojechałam do pacjenta dopiero po północy - wcześniej po prostu nie dałam rady - i oczom nie wierzyłam: palec był bordowo-fioletowy! To znak, że krew tętnicza dopłynęła, a ponieważ wykonałam tylko jedno zespolenie żylne, nie miała którędy odpłynąć. Pomyślałam, że dobrze byłoby skorzystać z pijawek.

Jakich pijawek?

Zwyczajnych: pijawka lekarska - Hirudo medicinalis. Nie robiłam tego wcześniej, ale co szkodziło spróbować - przystawić je do palca, by wypiły tę zastoinową krew i jednocześnie wstrzyknęły hirudynę, która działa lepiej przeciw zakrzepom niż heparyna... W niedzielę, między drugą a trzecią w nocy, miałam już pijawki - prosto od jakiegoś znachora-hodowcy z gór. Były dość leniwe, ale palec na drugi dzień był lepszy, więc może uda się go ocalić.

Po co Pani jeździ do pacjenta w nocy i to jeszcze do innego szpitala? Przecież pacjent ma na pewno świetną opiekę, a Pani innych operowanych.

Bo czuję się za niego odpowiedzialna i jestem ciekawa jego postępów. Poza tym, podczas wielogodzinnych, trudnych zabiegów wytwarza się szczególna więź między chirurgiem a pacjentem. Choćby wówczas, gdy ma się do czynienia z ekstremalnie trudnymi oparzeniami wymagającymi natychmiastowej ingerencji chirurgicznej. Najpierw trzeba wyciąć martwicę, do żywych tkanek. Na dobrą sprawę obdzieramy pacjenta z martwej skóry.

Przyszycie palców to skrajnie "trudny zabieg", szczególnie u dziecka, bo trzeba zespolić najmniejszy możliwy kaliber naczyń krwionośnych o średnicy poniżej jednego milimetra. Wtedy używa się już lup operacyjnych albo mikroskopu, a szwy są takiej wielkości, że jeśli przez przypadek upadną na pole operacyjne, trzeba mieć duże szczęście, by je znaleźć. Operując w lupach, muszę trzymać głowę w stałej odległości od pola operacyjnego, by mieć wyraźny obraz.

Czyli przez np. 12 godzin wszystkie mięśnie trzyma Pani w podobnym napięciu?

Mniej więcej. Na głównym bloku operacyjnym siedzimy na metalowych zydelkach, jak z dawnych ambulatoriów - z trzema dziurami w siedzisku, kręcące się wokół własnej osi. Kilka godzin pracy na nich wywołuje ucisk na nerw kulszowy i dolegliwości tamtej okolicy ciała. Gdy dzień lub dwa później znowu trzeba usiąść na tym zydelku, na zbliżoną liczbę godzin, konieczne jest opracowanie techniki innego siedzenia. Siedzę, starając się nie naciskać bolących miejsc, i obmyślam, jak zrekonstruować ten strzęp ręki, który mam przed sobą.

Jak wygląda dzień po replantacji?

To jeden z gorszych dni - czuję na sobie, fizycznie, cały zabieg. Wtedy oczywiście nie operuję, ale śmiejemy się z moim szefem, doc. Jackiem Puchałą, że istnieje prawo serii, szczególnie latem: jeżeli jednego dnia mamy ucięty palec, to następnego dnia, góra dzień później, będzie kolejny do przyszycia.

W marcu 2007 r. do szpitala w Zakopanem trafił góral, który uciął sobie penisa. Lekarze próbowali go odesłać m.in. do krakowskiej kliniki urologicznej, ale tam odmówiono mu pomocy. Wykorzystując lekarskie znajomości na Śląsku, umówiono góralowi operację w Białymstoku, gdzie chirurdzy mają doświadczenie w operowaniu takich przypadków. Najpierw czekano 2,5 godziny na helikopter, potem z powodu silnej mgły helikopter wylądował w okolicach Ostrowi Mazowieckiej, skąd górala miała zabrać karetka, ale nie zabrała, bo się popsuła. Kolejna jechała aż z Białegostoku, dokąd góral dotarł po kilkunastu godzinach od wypadku, gdy na zabieg było już za późno. Jak coś takiego jest możliwe?

Jest możliwe, bo istniejący w Polsce system opieki zdrowotnej jest absolutnie niewydolny. I powoli, ale nieuchronnie, zmierza do rozkładu, chyba że w porę zostaną podjęte działania zaradcze.

Miałam kontakt z wieloma dużymi szpitalami w Krakowie i wiem, że jest coraz mniej specjalistów zdolnych wykonać skomplikowane zabiegi. Sporo wysoko wykwalifikowanych chirurgów odeszło w ostatnich latach do prywatnej służby zdrowia, duża grupa lekarzy wyjechała za granicę. W kraju zostają ci, którzy mają ustabilizowaną pozycję zawodową albo rodzinę, z którą nie chcieliby się rozstawać, albo tacy, którzy muszą się jeszcze sporo nauczyć. W Krakowie jest kłopot ze znalezieniem w państwowej służbie zdrowia chirurga, który wykonałby replantację u dorosłego. Dlatego, mimo że jestem chirurgiem dziecięcym, operowałam dorosłych.

Nie ma kto operować i ja też nie powinnam, bo 11 lat po skończeniu studiów, latach pracy w Instytucie Pediatrii i wykonaniu w wielu ciężkich zabiegów, nie mam drugiego stopnia specjalizacji z chirurgii dziecięcej. Mam umiejętności, brakuje osób z porównywalnym do mojego doświadczeniem, ale wciąż napotykam bariery w polityce szpitalnej, które nie pozwalają mi nabyć uprawnień. Dlatego zrezygnowałam, tuż przed finałem, z chirurgii dziecięcej i zostałam zakwalifikowana na specjalizację z chirurgii plastycznej, która trwa cztery lata.

Mikrochirurgia to wymagająca dziedzina, a młodzi lekarze nie mają interesu, by się w niej szkolić. Dość wspomnieć, że nauka zespalania naczyń krwionośnych o średnicy mniejszej niż milimetr wymaga wielu godzin ćwiczeń, z mikroskopem, na ratkach cielęcych czy uszach królika. Z reguły po pracy, bo w trakcie nie ma czasu na pełne opanowanie takich umiejętności.

Ile Pani przeznaczyła na to godzin?

Po trzecim roku studiów, ponieważ miałam wysoką średnią ocen, umożliwiono mi indywidualny tok studiów u prof. Jana Grochowskiego w Instytucie Pediatrii w Krakowie-

-Prokocimiu. Trafiłam na chirurgię dziecięcą i od razu pod oko doc. Puchały, który zajmuje się chirurgią plastyczną i rekonstrukcyjną. Techniki mikrochirurgiczne zaczęłam poznawać właśnie wtedy od moich "guru": doc. Puchały, dr Marii Łyczakowskiej i dra Tadeusza Łyczakowskiego, od których otrzymałam trzy podstawowe narzędzia, by uczyć się zespalania naczyń krwionośnych.

A ile NFZ płaci za np. replantację palca?

Za mało! 2 tys. złotych - tyle, ile za korekcję przykurczu pooparzeniowego, który mogę zrobić w godzinę, albo niewiele więcej od tego, co Fundusz płaci za operację sprowadzenia jądra czy przepukliny pachwinowej. Zabiegi, których skali trudności nie można nawet porównywać do replantacji. Co jeszcze dziwniejsze, replantację kończyny górnej powyżej dłoni, która jest technicznie bez porównania łatwiejsza, wyceniono pięciokrotnie wyżej.

Wyliczenia zabiegów z reguły nie przystają do ponoszonych kosztów, bo nie uwzględniają ceny pracy ludzi przeprowadzających operacje. Pracę lekarza wycenia tylko prywatna służba zdrowia; publiczna - jeśli jest się na kontrakcie. Inaczej mamy pensje, których wysokość nie zależy od tego, co się wykonuje i ile godzin pracuje.

Ile Pani zarabiała, pracując na pełnym etacie w szpitalu publicznym?

Blisko 2 tys. złotych brutto. Ponieważ to było za mało, bym mogła godnie żyć, pracowałam po godzinach w innych miejscach. Od Nowego Roku weszło w życie wspaniałe prawo, które pozwala mi pracować tylko 48 godzin w tygodniu - i dobrze, bo jestem zmęczona pracą w większym wymiarze. Ale z drugiej strony, lekarze w sytuacji podobnej do mojej będą musieli z czegoś zrezygnować. Jeśli nie z pracy, która daje utrzymanie, to z tego, co do tej pory wykonywało się ad maiorem Dei gloriam.

Uciekła Pani od problemów publicznej służby zdrowia, podpisując kontrakt ze Szpitalem św. Rafała - pierwszym w pełni komercyjnym, jaki powstał w Krakowie.

To prawda - uciekłam, bo nie mam już wiary w powodzenie kolejnej reformy służby zdrowia. Szpital nie wyklucza jednak współpracy z NFZ, o ile ten zdecyduje się płacić tyle, ile faktycznie kosztują zabiegi. Przecież nie operujemy tak, by było najdrożej...

W Polsce obowiązkowo i to od zaraz należy wprowadzić dodatkowe ubezpieczenia, choćby takie, jakie obowiązują w niektórych krajach zachodnich, gdzie zakłady pracy wykupują polisy pokrywające 90 proc. kosztów leczenia. Czy w którymkolwiek rozwiniętym kraju europejskim każdy, niezależnie od statusu społecznego i dochodów, miałby, jak w Polsce, taką samą stawkę ubezpieczeniową i takie same świadczenia? Przy dodatkowym ubezpieczeniu nie będzie miało znaczenia, czy operacje będą wykonywane w szpitalu prywatnym czy publicznym. Pacjent pójdzie tam, gdzie zaoferuje mu się lepsze warunki.

Podczas "sprawy górala" powiedziała Pani "Gazecie Wyborczej", że gdyby ktoś po Panią zadzwonił, z pomocą urologa podjęłaby się Pani replantacji penisa. Dlaczego nikomu nie przyszło do głowy, by zadzwonić?

Nawet gdyby komuś przyszło to do głowy, nie dałabym rady tego zrobić, bo tamtego dnia operowałam w prywatnej klinice do późnej nocy, akurat z kolegą-urologiem dziecięcym. Zgłosiłam jedynie chęć pomocy, że jesli będzie taka potrzeba, poświęcę nawet swój prywatny czas, by uczestniczyć w takiej operacji. Powiedziałam to, ponieważ z jednej strony taki zabieg jest wyzwaniem, z drugiej, mikrochirurgów jest w Polsce jak na lekarstwo, pacjenci są więc w naprawdę trudnej sytuacji.

Za publiczną deklarację gotowości niesienia pomocy wylądowałam "na dywaniku" dyrekcji szpitala. Niektórzy poczuli się urażeni moją nadgorliwością. Ponieważ było takie oczekiwanie - przeprosiłam. Nadal jednak nie wiem, co było złego w tym sformułowaniu - przecież kodeks etyki lekarskiej nakazuje udzielać pomocy, zwłaszcza gdy ma się po temu umiejętności. Może przekonanie, że je posiadam, kogoś uraziło? Ale przecież nie umiem wielu innych rzeczy.

Parę miesięcy później inny góral okaleczył się tak samo.

A prof. Marek Wyczółkowski, który nie boi sie łamać barier i przekraczać stereotypów, zadzwonił i zaprosił mnie do operacji.

Podobno dr. G. ze szpitala MSWiA aresztowano na skutek donosu jego podwładnego - lekarza, który nie radził sobie w pracy. Czy środowisko chirurgów, osób niezwykle zdolnych i ambitnych, jest szczególnie podatne na zawiść czy inne złe emocje?

Złe emocje to cecha ludzi, nie konkretnego zawodu. Być może jednak ten zawód pozwala żywić niezdrowe ambicje, bo wybierając go, nastawiamy się na ciężką pracę i wyrzeczenia, i chcemy, by w pewnym momencie zaczęło to profitować. Tymczasem często tak się nie dzieje albo jest opłacone wielogodzinną pracą ponad siły. A przecież lekarze muszą mieć jeszcze czas na naukę i rozwijanie dorobku zawodowego. W 2007 r. miałam 17 wystąpień na konferencjach polskich i zagranicznych, każde z nich musiałam przygotować. Razem z szefem mieliśmy około 20 publikacji - część z nich pokrywała się tematycznie z referatami, więc o tyle było łatwiej. Niemniej, na wszystko to potrzeba czasu. Dodam, że koszty udziału w konferencjach opłacamy sami.

W tej pracy nie da się zaplanować wyjścia punkt 14.30, bo czasami trzeba operować dłużej. Do tego dochodzą dyżury czy praca w prywatnych klinikach, jeżeli chce się więcej zarobić. Nie oddamy tu nikomu sprawiedliwości, jeśli zapomnimy, że lekarze są niedofinansowani i niedowartościowani.

Ale też ze świeczką trzeba by szukać pacjentów, którzy nie dali kiedyś lekarzowi prezentu czy koperty, bo bez tego nie doczekaliby się zainteresowania. Z badania CBOS z grudnia 2007 r. wynika, że społeczeństwo uważa lekarzy za bardziej skorumpowanych od polityków, choć ci drudzy przez lata byli liderami rankingu. Na takie wyniki złożyły się zapewne działania poprzedniej ekipy rządzącej, ale z drugiej strony, skąd podatność na taką retorykę? Może przyczyniła się do tego kolejna zapowiedź odchodzenia od łóżek pacjentów?

Każdy odpowiada przed swoim sumieniem. Mówię pacjentom przed operacją, że wręczanie prezentów przynosi pecha - zawsze skutkuje. Mam komfort dorobienia sobie w prywatnej klinice - nie muszę więc obawiać się oskarżeń, że kogoś zoperowałam, bo mi zapłacił. Środowisko nie jest nieskazitelne, ale zawsze częściej mówi się o ludziach złych niż uczciwych, choćby tych drugich było zdecydowanie więcej.

Miałam w życiu szczęście do mistrzów, co w chirurgii jest niezwykle ważne - bez nich nie zdobyłabym takich umiejętności. To oni imponowali mi niezwykłą dyspozycyjnością, gdy przyjeżdżali do pacjenta, "bo coś się działo", o każdej porze dnia i nocy. Wyrabiali też w każdym pracowniku szpitala, od salowych po docentów, przekonanie, że każdy odpowiada za szpital i pacjentów.

Kiedy uratowała Pani rękę 10-letniego Artura wyrwaną przez piłę, powiedziała Pani: "To dowód na to, że warto walczyć, nawet jeżeli wydaje nam się, że nie ma szans na przyszycie, nawet jeśli standardy mówią, że nie powinno się tak postępować". Skąd ta determinacja, nie tylko w operowaniu trudnych przypadków, ale też w radzeniu sobie w absurdalnie zorganizowanej służbie zdrowia? Może już dawno powinna Pani pracować za granicą?

Odpowiem za chwilę - ciekawsza jest historia Artura. Piła przeszła przez śródręcze i w rękawiczce dostałam w jednym kawałku pięć palców połączonych tkankami. Tyle że nie było ich do czego przyszyć, bo chłopak miał zmiażdżony nadgarstek; brakowało kilku ładnych centymetrów śródręcza. Piąty palec, którego z założenia się nie replantuje, był uszkodzony - jego skórę wykorzystałam dla pokrycia ubytku na innym palcu, a kości dla odtworzenia śródręcza. Artur ma cztery palce, ale jest wciąż praworęczny, ma czucie w palcach i kciukiem potrafi dotknąć pozostałych palców. Chyba się nam udało. "Nam", bo współpracuję z niesłychanie kompetentnymi instrumentariuszkami; są lepsze niż niejeden chirurg.

A wracając do emigracji. Po raz pierwszy pomyślałam o niej, gdy miałam problemy ze zrobieniem specjalizacji drugiego stopnia; wiedziałam, że ich źródłem nie jest brak umiejętności czy wiedzy. Drugi raz przyszło mi to do głowy w zeszłym roku. Powodem nie były pieniądze, ale presja na środowisko medyczne: zatrzymania, podsłuchy, podejrzenia. Pomyślałam, że to wszystko mnie jednak przerasta.

Może miała Pani coś na sumieniu?

W sumieniu swoim jestem spokojna.Słyszałam jednak o niewinnych aresztowanych lekarzach i o tym, co przeżyli do momentu przesłuchania.

W ilu miejscach Pani pracuje?

Od Nowego Roku tylko w dwóch: w Instytucie Pediatrii Collegium Medicum UJ i...

Gdzie nadal zarabia Pani 2 tys. złotych brutto?

Teraz mam właściwie tylko pół etatu, więc dostaję tysiąc złotych brutto, ale jestem zawsze, kiedy potrzeba, choćby to była sobota czy niedziela. Przecież nie mogę powiedzieć, że mnie nie obchodzi gorączkujący po operacji pacjent, bo mam tylko pół etatu...

Drugim miejscem pracy jest Szpital

św. Rafała, który do momentu oddania budynku działa w przychodni "Scanmed".

Pamięta Pani, co Pani odbudowywała? Kciuk z wiórków kości 2,5-letniego chłopca, który włożył ręce do heblarki i stracił trzy palce; rekonstrukcja nerwu obwodowego w stopie odciętej kosiarką u 9-letniego Szymka; wszczepienie integry u Marcina, którego ciało było w 75 proc. poparzone...

Każdy przypadek do momentu, kiedy nie odwiniemy rany i nie zdecydujemy, co z tym zrobić, jest wyzwaniem.

Kiedy podczas studiów albo tuż po nich widziałam, jak moi mistrzowie byli wzywani do operacji, myślałam: "Boże, żeby tak po mnie dzwonili...". Doczekałam się tego w miarę szybko - no i trudnej do opisania satysfakcji, kiedy łączę nerwy i naczynia krwionośne, by po chwili zobaczyć, jak dotychczas prawie martwa część robi się różowa i ciepła. Wtedy naprawdę nie czuje się zmęczenia: nie przeszkadza ani ból w mięśniach, ani metalowy zydelek...

W internecie jest Pani e-mail i numer komórki. Dlaczego je Pani tam umieściła?

Ośrodek w Prokocimiu jest dobry, specjalistów-mikrochirurgów mało. Te namiary wielu chorym pozwoliły się tu znaleźć. Oczywiście jest to trudne - odbieram kilkadziesiąt telefonów od pacjentów, a oprócz tego normalnie operuję.

Pacjenci nadużywają Pani telefonu?

Bywa, że kończę zabiegi po 23.00, często wyjeżdżam. Nic dziwnego, że pacjent dzwoni do mnie w niedzielę w porze obiadowej, skoro wcześniej byłam niedostępna. Zakładam, że jeśli dzwoni, to znaczy, że potrzebuje tej rozmowy. Poza tym zawsze jest coś za coś: jeśli chce się mieć pacjentów, trzeba być dostępnym; można ograniczyć dostęp do siebie, ale wówczas się nie operuje.

Co jest najlepsze w Pani pracy?

W chirurgii plastycznej trzeba mieć fantazję - wtedy widać, ile jest możliwości w leczeniu okaleczonego czy oszpeconego ludzkiego ciała. A poza tym? Powiem rzecz trywialną - zadowolony pacjent, to jest najlepsze. Kiedy po zabiegu cieszy się z efektów, albo kiedy jakiś czas później operuję jego sąsiada czy krewnego, bo zostałam im polecona. Śmiejemy się wtedy w zespole, że widać po operacji było lepiej niż przed...

Rozmawiała ANNA MATEJA

Dr nauk med. ANNA CHRAPUSTA (ur. 1971) jest chirurgiem dziecięcym. Uczennica doc. Jacka Puchały, ordynatora Oddziału Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Oparzeń Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie-Prokocimiu; absolwentka szkolenia z chirurgii plastycznej Pennsylvania University w Filadelfii i Uniwersytetu w Würzburgu w Niemczech; autorka 37 publikacji naukowych i prawie 40 wystąpień na krajowych i międzynarodowych konferencjach w zakresie chirurgii rekonstrukcyjnej i leczenia oparzeń. Mąż, dr Piotr Klimeczko, zajmuje się diagnostyką obrazową serca w rezonansie magnetycznym. Mają 6-letnią córkę Marynię.