Zdrowie pod parasolem

ANDRZEJ KACZMARCZYK: - Pański zespół miał ogłosić wyniki prac 15 marca. Tymczasem jeszcze po południu tego dnia trwały spory. O co?

CEZARY WŁODARCZYK: - Ostatnie osoby pracujące nad dokumentem wyszły z ministerstwa zdrowia o jedenastej wieczorem. Zdążyliśmy jednak. Data 15 marca wynikała z precyzyjnej kalkulacji, by nowa ustawa mogła obowiązywać od 1 stycznia. Jesteśmy jednym z niewielu zespołów, który zrobił coś w terminie.

- W terminie, ale spór trwał do ostatniej chwili.

- Oczywiście. Sytuacja jest skomplikowana i nikt nie ma prostej recepty na jej przezwyciężenie. W jednej kwestii nie było kontrowersji: ochrona zdrowia jest w stanie głębokiego kryzysu. Trzeba to podkreślić, bo obradowaliśmy w gmachu ministerstwa zdrowia, gdzie słowa “kryzys" używa się rzadko. Jeżeli zaś chodzi o głębszą analizę zjawisk kryzysowych, pojawiały się kontrowersje. W jednej sprawie niemal osiągnęliśmy zgodę. Mianowicie, że specyficzną cechą obecnej sytuacji jest fakt, że sporo zjawisk jest skutkiem błędów popełnionych przez władzę. Odmiennie niż w innych sytuacjach kryzysowych, to, co złe, nie jest tylko efektem wieloletniego kumulowania się negatywnych efektów. Możemy też wprost wskazać autorów złych decyzji.

- Minister Mariusz Łapiński i prezesi Narodowego Funduszu Zdrowia: Aleksander Nauman i Krzysztof Panas.

- Traktujmy te nazwiska symbolicznie, ale oczywiście - tak. Z tym, że błędy zaczęły się wcześniej. W 1999 r. źle przygotowano i wdrożono ustawę o kasach chorych.

- Jak się okazało, z powodu braku tzw. koszyka świadczeń, ustawa była sprzeczna z konstytucją. Do tej diagnozy nie potrzeba jednak ekspertów. To wiedzą wszyscy.

- Ale diagnoza, w której stwierdzamy zawinienia władzy, ma wpływ na dobór narzędzi naprawy. Stawiam tezę, że jednym z warunków powodzenia przyszłych kroków jest uznanie przez władzę popełnionych błędów. Sytuację pacjentów, obywateli, można porównać do sytuacji obolałego człowieka. W niezawiniony sposób ponoszą konsekwencje tamtych błędów i oczekują, że ktoś powie, iż to nie zły los ich pokarał. Gdyby władza chciała to powiedzieć, drogi do naprawy byłyby łatwiejsze.

- Sugeruje Pan, że aby naprawić system, trzeba najpierw “obolałych obywateli" poddać terapii psychologicznej, polegającej na przeprosinach?

- Dlaczego nie? Duża część naszego kryzysu rozgrywa się w sferze psychologicznej, w atmosferze zagrożenia. Nawet tam, gdzie nie ma wprost negatywnych zjawisk.

- Czy władza jest gotowa spełnić ten warunek?

- Diagnozy zespołu były przyjmowane ze zrozumieniem. Na niektórych twarzach widać było nawet lekkie zdziwienie. Widać w ministerstwie zdrowia nieczęsto mówi się i słyszy takie rzeczy.

Minister Leszek Sikorski odegrał pozytywną rolę w tym procesie. Otworzył nad nami parasol ochronny, zapewniając swobodę ruchu. To minister wybrał ludzi do zespołu, choć wiedział, że w większości nie są to miłośnicy obecnego układu. Są jednak osobami o sporym dorobku, a większość ich tekstów naukowych to teksty krytyczne. Minister świadomie podjął takie ryzyko.

- Prace nad tekstem ustawy ma jednak nadzorować wiceminister Ewa Kralkowska - wiceminister z czasów Łapińskiego.

- Jeśli chodzi o akceptację kierunku postępowania, ministerstwo-urząd nie jest jednolitą strukturą. W sprawie reformy ochrony zdrowia różnica orientacji jest wyraźnie widoczna, co jest m.in. skutkiem składu koalicji, wspierającej rząd. Unia Pracy zajmuje w sprawach socjalnych, w tym ochrony zdrowia, radykalnie lewicowe stanowisko, np. odrzuca ideę wprowadzenia jakichkolwiek opłat w systemie zdrowotnym. Pani wiceminister będzie prawdopodobnie przeżywała dylemat lojalności: jest reprezentantem ministra, popierającego większość naszych propozycji, a z drugiej strony ma występować jako reprezentant UP, która istotny człon tych propozycji odrzuca.

- Czy założenia opracowane przez komisję mogą zostać storpedowane podczas pisania tekstu ustawy?

- Zawsze jest tak, że między momentem, kiedy eksperci opracowują propozycje, a przyjęciem ich przez polityków następują różne zdarzenia. Wzmacniane lub osłabiane przez lobbing. Niekiedy konieczny w parlamencie kompromis sprawia, że z jakiejś istotnej części trzeba zrezygnować. Tu mamy do czynienia z sytuacją o tyle dziwną, że znaczące różnice występują w ramach tej samej opcji politycznej. Nie chciałbym jednak, by efektem tych różnic było storpedowanie naszego projektu. Sprawa jest tym trudniejsza, że nasza propozycja jest złożoną konstrukcją, w której usunięcie jednego elementu burzy cały mechanizm.

- Jak wygląda problem odpłatności i dodatkowych ubezpieczeń?

- Reformy opieki zdrowotnej, i to intensywnie, prowadzi się na świecie od kilkudziesięciu lat. Większość tych doświadczeń opisano i poddano analizie. Trzeba było do nich sięgnąć, bo reforma nie jest tajemnicą, tylko rzemiosłem. Nieszczęścia reform w Polsce polegały na tym, że nikt z tej “biblioteki" nie korzystał. Nie brano pod uwagę nawet polskich doświadczeń.

Zespół składający się z dobrych, śledzących reformy fachowców, złożył stosowane rozwiązania w nową całość. Wszystko podporządkowaliśmy prostemu, brutalnemu hasłu: opieka zdrowotna w biednym kraju, funkcjonującym w warunkach kryzysu. Jeżeli zgodzimy się z tą diagnozą, system musi być przede wszystkim przyjazny dla pacjenta. Pacjent nie może czuć się odrzucany. Niestety, system musi też być oszczędny. Nie ma mowy o ekstrawagancjach. A czymś takim byłoby stosowanie procedur, wobec których nie mamy pewności, że ich zastosowanie przyniesie pozytywny skutek.

Wprowadzamy różne zakresy świadczeń. Pierwszy to świadczenia gwarantowane, finansowane obligatoryjnie z funduszy publicznych. O nich mówi konstytucja. Dostęp do nich ma być równy. Drugą część świadczeń nazwaliśmy rekomendowanymi. Od pierwszych różnią się tym, że podstawą do zaliczenia do pierwszej grupy jest dostatecznie dobry stosunek pomiędzy efektem a nakładem. Za pewną kwotę otrzymujemy dobry efekt zdrowotny. Jeżeli ta relacja nie jest dostatecznie dobra, namawiamy, żeby świadczenie wyeliminować ze świadczeń gwarantowanych. Są jeszcze świadczenia skuteczne, ale w ich przypadku relacja efektu do ceny jest niezadowalająca. Płatnika publicznego nie stać na to, żeby za nie płacił, bo żyjemy w biednym kraju. Proponujemy te świadczenia jako rekomendowane, ale do ich finansowania proponujemy partnerstwo publiczno-prywatne. Płatnik publiczny, płacąc część ceny, zachęca pacjenta do zapłacenia reszty sumy. Natomiast w ramach świadczeń gwarantowanych pacjent nie ponosi prawie żadnych kosztów (może dopłacać do leków). Troszczymy się o to, by w tym zakresie znalazło się to, co do ochrony zdrowia jest konieczne.

- Problem jak zwykle tkwi w szczegółach. Co znajdzie się wśród świadczeń gwarantowanych, czyli finansowanych z podstawowego ubezpieczenia?

- Nie jesteśmy tak zarozumiali, żeby sami o tym rozstrzygać. Proponujemy powołanie wyspecjalizowanej, fachowej, niezależnej agencji, która będzie dokonywała tych rachunków. Zadaniem tej agencji będzie ustalenie w przypadku każdej spornej procedury, czy relacja między kosztem a efektem jest dobra. Łatwo wskazać procedury stosowane od lat, których skuteczność jest zerowa, np. ponad 30 lat temu badano w Wielkiej Brytanii przydatność przecierania spirytusem skóry przed zastrzykiem. Okazało się, że nie ma to żadnego wpływu na zakażenia czy infekcje. I co? Dalej hektolitrami wylewa się spirytus.

- Albo próby ratowania ludzi po ciężkim wylewie krwi do mózgu. Drogie, a często nieskuteczne.

- W takich przypadkach nie należy już dawać jednoznacznej odpowiedzi. Ale mamy ciężkie stany chorobowe, wchodzące w stan terminalny, w których szansa wyleczenia, według zebranych danych klinicznych, jest bliska zeru. Tymczasem koszt tych procedur jest niezwykle wysoki. To nie przypadek, że we wszystkich systemach zdrowotnych największe wydatki zdrowotne są ponoszone w ostatnim tygodniu, miesiącu czy półroczu życia pacjenta. Wielu poważnych ludzi mówi, że jeżeli te same pieniądze przeznaczymy na interwencje w innej fazie życia, kiedy szanse przywrócenia zdrowia są większe, korzyść społeczna będzie znacznie większa.

- Nie boi się pan, że agencja będzie się "bawić" w Pana Boga?

- Nie użyłbym słowa “bawić". To poważny dylemat. Problem dotyczy tysięcy czy setek tysięcy działań w ochronie zdrowia. Na co mamy wydawać i tak ograniczone środki? Mówimy przecież o biednym kraju w kryzysie. Jeżeli wydamy dużo na mało skuteczną dziedzinę (w stosunku do jednego człowieka), nie możemy tych samych pieniędzy wydać na ratowanie setek innych osób. I sto tych niepotrzebnie straconych istnień ludzkich stanie przed nami i zapyta, czy mieliście moralne prawo wydać te środki na jednego człowieka. Na ostatnie trzy dni. To dramatyczny problem i ci, którzy mają zasiadać w agencji, muszą sobie zdawać z tego sprawę. Powinni go dostrzegać także ci, którzy będą podejmować decyzje o kierunkach przekształceń opieki zdrowotnej.

PROF. CEZARY WŁODARCZYK jest prodziekanem Wydziału Ochrony Zdrowia Collegium Medicum UJ i przewodniczącym zespołu ds. rozwiązań systemowych w ochronie zdrowia, powołanym przez ministra zdrowia Leszka Sikorskiego.