Nowe czasy, nowe nałogi

Żyjemy w erze nałogów – tłumaczy dr Bernadeta Lelonek-Kuleta specjalizująca się w badaniu uzależnień behawioralnych. – Tak jak o XIX wieku pisało się, że był czasem neuroz, tak od kilkudziesięciu lat mamy epokę nałogów, nie tylko tych związanych z substancjami. Przyczyną tej zmiany jest m.in. dobrobyt. Zbudowaliśmy świat, w którym wszystko jest dostępne i natychmiastowe, który mówi nam, że trzeba „brać, brać i nie patrzeć na konsekwencje”. Potężne znaczenie ma tu reklama, która lansuje kulturę życia bez bólu, bez cierpienia, za to z szybkim rozwiązaniem na wszystko. Masz plamę? Nie masz plamy. Masz ból? Już nie masz! Świat oferuje te rozwiązania i luksusy, ale z drugiej strony wymaga wydajności. Masz pracować, rozwijać się, być zawsze na 100 procent normy. Nic dziwnego, że ludzie szukają drogi na skróty, a nałogi są sposobem na bardzo szybki reset. Nie chodzi tu tylko o butelkę czy działkę narkotyku, ale coraz częściej o godzinę spędzoną na zakupach internetowych.

Skala problemów alkoholowych w Polsce jest ogromna (według ostatniego raportu OECD wypijamy średnio 11,5 litra czystego alkoholu rocznie, a 35 proc. Polaków upija się przynajmniej raz w miesiącu), ale nie zmienia się zbyt dynamicznie, a w pierwszym roku pandemii spożycie nawet nieznacznie spadło. Jeśli chodzi o narkotyki, jesteśmy europejskim średniakiem. Nie bierzemy dużo – według ostatniego raportu z 2020 r. z narkotyków w ciągu roku korzystało 5,4 proc. Polaków, to daje nam 19. miejsce w UE. Mamy też bardzo mało problemowych użytkowników narkotyków (wg statystyk z 12 europejskich państw zebranych w 2019 r. wyprzedzały nas tylko Cypr i Chorwacja). Praktycznie nie dotknęła nas plaga uzależnień od opioidów, która np. w Stanach Zjednoczonych jest prawdziwą epidemią. 

KASYNO W KAŻDEJ KOMÓRCE

KRZYSZTOF STORY: To nieprawda, że mężczyźni obstawiają więcej niż kobiety. Dla każdego nałogowca stawka jest taka sama: przegrywa tyle, ile tylko może.

Nie ominie nas za to nowa epoka uzależnień behawioralnych. Okazuje się bowiem, że to, co robimy, może uzależniać równie mocno, jak substancje, które pijemy, wstrzykujemy czy palimy. Terapeuci widzą to od dawna, a naukowcy powoli tę wiedzę weryfikują.

Największe wyzwanie

Zakupoholizm, pracoholizm, uzależnienie od ekranów, seksu… te słowa często lądują w tytułach artykułów, ale większość z nich nie jest terminami medycznymi. Wszystkie diagnozy w polskich szpitalach i przychodniach opierają się na klasyfikacji chorób ICD przygotowywanej przez Światową Organizację Zdrowia. Do niedawna z uzależnień behawioralnych występował na niej tylko hazard, ale w najnowszej edycji ICD-11 (w Polsce obowiązującej od początku roku) pojawiły się kody 6C51: zaburzenie związane z graniem, oraz 6C72: kompulsywne zachowania seksualne.

Kody, klasyfikacje, zaburzenia i choroby – wszystko brzmi mocno branżowo, ale ma fundamentalne znaczenie. Wpis do klasyfikacji ICD to zawsze efekt lat (czasem dekad) dyskusji, badań i sporów, ale przekłada się na funkcjonowanie służby zdrowia na całym świecie. Jeśli widzimy, że kolejne edycje najwięcej zmian wprowadzają w rozdziale szóstym („Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania”), łatwo zrozumieć, jakie jest najnowsze wyzwanie współczesnej medycyny – nasz dobrostan w zmieniającym się, cyfrowym świecie.

– To nie jest tak, że przychodzą „amerykańscy naukowcy” i wymyślają kolejne problemy, ta zmiana zaczyna się od dołu – tłumaczy dr Lelonek-Kuleta. – Mam na półce wiele książek o uzależnieniach, których nie ma na liście, wszystkie pisane przez praktyków. Nauka potrzebuje lat na zbadanie, czy konkretne zaburzenie faktycznie ma mechanizmy uzależnienia, czy aktywują się właściwe dla uzależnień procesy w mózgu. Perspektywa terapeutów wygląda zupełnie inaczej. Oni z pacjentami z problemowym podejściem do pracy pracują na co dzień od wielu lat. Do nich po prostu przychodzą pacjenci i trzeba im pomóc, a z czasem stworzyć procedury, kryteria. 

Zdaniem badaczki możemy spodziewać się kolejnych uzależnień na liście. I dobrze, bo za każdym takim wpisem idzie zebrany ogrom wiedzy, który pozwala lepiej pomagać ludziom. Na nową falę uzależnień reagują także państwa, w tym Polska.

Nowe prawo

Do końca 2021 r. profilaktyką uzależnień w Polsce zajmowały się dwie instytucje: Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii i Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Same nazwy pokazują ograniczone kierunki działań. Od początku tego roku dwie instytucje zostały połączone w nowe Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom. Na papierze połączenie przebiegło dużo sprawniej niż w rzeczywistości, bo KCPU do dziś nie ma choćby własnej strony internetowej. Ważniejsze są jednak pozytywne aspekty. Pierwszy: połączenie sił dwóch instytucji. Drugi: po raz  pierwszy profilaktyką uzależnień behawioralnych będą musiały zająć się samorządy. Gminy mają je traktować na równi z uzależnieniami od alkoholu czy narkotyków i działać w ramach jednego, spójnego programu.

– Po ośmiu miesiącach od połączenia dostrzegamy ewidentne korzyści – mówi wicedyrektorka KCPU, Katarzyna Łukowska. – Przecież profilaktyka uzależnień opiera się na tych samych mechanizmach, budowaniu tych samych umiejętności, niezależnie czy mówimy o alkoholu, narkotykach czy hazardzie. Logiczne, że najlepiej robić to w ramach jednej instytucji. Także dla samorządów, które wcześniej często nie wiedziały, do kogo się zwrócić o pomoc.
– Mało jest pacjentów, którzy mają tylko jedno uzależnienie czy zaburzenie – dodaje dr Lelonek-Kuleta. – Jedynym wyjściem jest całościowe, interdyscyplinarne podejście.

To logiczne: skoro mechanizm uzależnienia jest niezmienny, to niezmienne też powinno być nasze postępowanie – od edukacji po leczenie (z pewnymi odstępstwami, jak np. programy redukcji szkód dla uzależnionych od narkotyków). Tak ma działać nowe prawo. Gminy mają prowadzić profilaktykę i szkolenia w zakresie uzależnień od alkoholu, narkotyków i behawioralnych „w szczególności dla dzieci i młodzieży, w tym prowadzenie pozalekcyjnych zajęć sportowych, a także działań na rzecz dożywiania dzieci uczestniczących w pozalekcyjnych programach opiekuńczo-wychowawczych i socjoterapeutycznych”.

– Te zajęcia sportowe zostały dopisane w myśl fałszywego przekonania „sport zamiast używek” – mówi Łukowska. – Sport oczywiście może być doskonałą okazją do spotkania i działania profilaktycznego, ale go nie zastąpi.

Mówiąc krótko: filmowe historie o trudnej młodzieży, która nie wpada w kryzysy, tylko „wychodzi na ludzi” dzięki pracy trenera pasjonata w lokalnym klubie bokserskim, trzeba włożyć między bajki. Można sobie łatwo wyobrazić wójtów, którzy będą w ramach „walki z nałogami” próbowali wyremontować boisko lub dofinansować klub piłkarski. Nowe prawo jest więc niedoskonałe, ale to duży krok naprzód, bo samorządy w końcu będą mogły przeznaczać większe pieniądze na profilaktykę uzależnień behawioralnych.

Gminy odgrywają kluczową rolę w tym systemie. Nowe prawo pozwala im uchwalać czteroletnie plany działań profilaktycznych (wcześniej plan był maksymalnie roczny, co utrudniało planowanie w dłuższej perspektywie). Wójt czy burmistrz dysponuje pieniędzmi, których na profilaktykę wcale nie jest tak mało. Środki pochodzą z „korkowego” (zezwoleń na sprzedaż alkoholu) i od zeszłego roku „małpkowego” (specjalna opłata 25 zł od litra alkoholu sprzedawanego w opakowaniach o objętości do 300 ml). Dla wielu samorządów są to spore pieniądze, te biedniejsze mogą prosić o fundusze KCPU lub korzystać z darmowych programów wspieranych np. przez Ministerstwo Zdrowia.

Pięciolatki ze smartfonem

Katarzyna Łukowska mówi, że największym problemem polskiej profilaktyki wcale nie jest brak pieniędzy, tylko wiedzy. Wiele samorządów myli ją z edukacją, a edukację opiera na straszeniu.

– Ciągle zdarza się, że wydajemy pieniądze bez sensu. Takim stereotypowym przykładem są szkoły, które zapraszają byłych alkoholików na pogadankę, żeby nastraszyli dzieci. To nie działa, a może być szkodliwe! Jest jak powiedzenie dziecku „w żadnym wypadku nie dotykaj językiem zamarzniętej klamki”. Wiadomo, że dziecko zaraz po takim komunikacie poliże klamkę. Do dzisiaj zbyt mocno koncentrujemy się na uzależnieniach. Po alkohol sięga 80 proc. nastolatków, uzależni się 1-2 proc., bo tyle uzależnionych jest w całej populacji. Dla nich ważniejsza niż straszenie nałogiem jest opowieść o szkodach tu i teraz. Że po pijaku mogą zrobić coś głupiego, krzywdę sobie albo innym, albo ktoś może ich nagrać i wrzucić to do internetu.

Podobnie można podejść do uzależnień behawioralnych, zwłaszcza do tych związanych z nowymi technologiami. Zamiast straszyć szesnastolatka tym, do czego doprowadzi go nałóg, możemy pokazać, ile już teraz traci, zamykając się w wirtualnym świecie. Zwłaszcza że młodzi sami często bardzo dobrze to widzą. Cytat z badania „Granie na ekranie” z 2020 r.: „Jeden na pięciu badanych uczniów nie potrafi skoncentrować się na jednej czynności z powodu rozproszenia uwagi telefonem komórkowym, odczuwa również niepokój, kiedy nie ma przy sobie smartfona. Prawie co czwarty badany nastolatek stwierdził, że towarzyszy mu poczucie niezadowolenia wówczas, kiedy nie może korzystać ze smartfona tak długo, jak chce”. 

Dobra profilaktyka to nie tyle opowieść o zagrożeniach, ile danie narzędzi, by sobie z nimi poradzić, a te są niezmienne od lat: dobre relacje, znajomość własnych emocji, edukacja psychologiczna. W tej kwestii długa droga przed nami. 
W podwarszawskich Markach sprawdzam, jak może to wyglądać:

– W praktyce dużo zależy od postawy wójta, burmistrza czy prezydenta i dyrektorów szkół: czy są zainteresowani, czy chcą w to inwestować czas, czy chcą dokształcać swoich pracowników – mówi Magdalena Rogalska-Kusarek, dyrektorka Ośrodka Pomocy Społecznej w Markach. – U nas współpraca z władzami układa się bardzo dobrze, na relację z dyrektorami szkół pracujemy od lat i jest coraz lepiej. Staramy się, by nasze działania były spójne z tym, czego potrzebują szkoły.

Do końca lipca do gminnej kasy w Markach trafiło 1 mln 180 tys. złotych z „korkowego” i „małpkowego”. To sporo pieniędzy, choć gmina się ciągle powiększa. Na razie jest tu pięć podstawówek i jedno liceum.

– Realizujemy tylko programy o potwierdzonej skuteczności z dostępnej bazy ProgramyRekomendowane.pl – mówi Rogalska-Kusarek. – Ta baza jest bardzo dobrym drogowskazem. Część jest poświęcona bezpośrednio profilaktyce uzależnień związanej z używaniem substancji, np. alkoholu lub narkotyków, ale są też świetne propozycje promocji zdrowia psychicznego, po które chętnie sięgamy, jak np. „Przyjaciele Zippiego” – 24 spotkania dla jednej grupy dzieci w wieku od 5. do 9. roku życia poświęcone emocjom, relacjom i radzeniu sobie w trudnych sytuacjach.

Szkoły nie są jedynym miejscem na profilaktykę, ale na pewno najważniejszym. Łatwo zrozumieć trudności w prowadzeniu takich programów w polskiej oświacie. Po pierwsze, wiele z nich opiera się na współpracy z zewnętrznymi organizacjami. Po drugie, trzeba w goniącej za podstawą programową szkole znaleźć na nie czas i energię. Mimo to coraz więcej dyrektorów się na to decyduje. 

– Na mapie polskiej profilaktyki pojawia się coraz więcej perełek, szkół, którym zależy na dobrym klimacie, także w Markach – komentuje Rogalska-Kusarek. – Wiele środków inwestujemy w szkolenia dla nauczycieli, certyfikujemy ich na realizatorów programów rekomendowanych, oni potem wychodzą z dodatkowymi umiejętnościami i kwalifikacjami.
– Oczywiście, organizujemy spotkania z ekspertami, ale najważniejsza jest codzienna praca naszych nauczycieli i wychowawców oraz kontakt z rodzicami – mówi Agnieszka Gawkowska, dyrektorka SP nr 1 w Markach. – Dajemy nauczycielom dostęp do szkoleń, żeby szkoła mogła się rozwijać i bardziej holistycznie podchodzić do uczniów

Profilaktyka to niewdzięczne zadanie, ciężko tu o natychmiastowy, spektakularny efekt. Ale w świecie, w którym 76 proc. pięciolatków korzysta z urządzeń mobilnych, a 30 proc. posiada własnego smartfona, musi ona dotyczyć też „nowych uzależnień”. 

Dyrektorzy i nauczyciele mówią, że dostępność i wszechobecność ekranów jest dla nich jednym z największych wyzwań. Nie mówią o „uzależnieniu od telefonów”, bo nie ma takiego pojęcia w medycynie. Telefony i komputery nie są złem, które trzeba zwalczać, ale źle wykorzystywane mogą być źródłem – czy raczej przepustką – do poważnych problemów. Dobrym przykładem jest hazard (oficjalnie klasyfikowane uzależnienie), który kiedyś odbywał się wyłącznie w kasynach, a dzisiaj wszyscy, także dzieci, mają do niego dostęp z poziomu telefonu w kieszeni. Podobnie z grami wideo, kiedyś dostępnymi wyłącznie na komputerach stacjonarnych, teraz będących pod ręką w każdej chwili. Naprawdę w każdej, bo z badań CBOS wynika, że 25 proc. Polek i Polaków ma telefon w zasięgu ręki nawet w nocy. Dla co piątej osoby naładowana bateria jest sprawą absolutnie priorytetową. Co dziesiąta osoba mówi: „Bez telefonu nie umiałbym żyć”.

Dlatego w szkole w Markach obowiązuje zakaz korzystania z telefonów i innych urządzeń cyfrowych. Dotyczy nie tylko uczniów, ale też nauczycieli. Jak mówi dyrektorka placówki, nie chodzi o to, by młodzież karać i besztać, tylko pokazywać inny sposób korzystania z cyfrowego świata. Telefon można spokojnie wyjąć... na lekcji, by wyszukać informacje potrzebne w trakcie zajęć. 

10 jaskółek

Gdy byłem dzieckiem, całe dnie spędzałem, grając w piłkę nożną. Nikt nie mówił, że mogę być od niej uzależniony. Gdybym tyle samo czasu siedział przy „Minecrafcie”, rodzice martwiliby się dużo bardziej. Jak w świecie, gdzie ekrany są wszechobecne, rozróżnić normę od zaburzenia? Propozycja naukowców z WHO jest prosta: kluczowym komponentem każdego uzależnienia jest utrata kontroli. W pewnym momencie ogólna profilaktyka już nie wystarcza. Samorząd, szkoła i cały system stworzony przez nowe prawo mogą się okazać bezradne, bo dotyczą tylko profilaktyki, a nie leczenia. O dostęp do terapii nie jest w Polsce łatwo, ale i tu zachodzą pewne zmiany. Funkcjonuje telefon zaufania i strony poświęcone uzależnieniom behawioralnym, wiele gmin prowadzi swoje programy wspólnie z organizacjami pozarządowymi, ostatnio problem dostrzegło też Ministerstwo Zdrowia.

Zwłaszcza że w Polsce (i nie tylko) po pandemii jest coraz więcej dzieci uzależnionych cyfrowo. W odpowiedzi na te dane NFZ uruchomił w grudniu 2021 r. pilotażowy program pomocy w takich przypadkach. 10 placówek w całej Polsce udziela bezpłatnej i kompleksowej pomocy: prowadzi terapie grupowe i rodzinne, konsultacje psychiatryczne. 

– Wiem, że jest bardzo duże zainteresowanie tym programem – mówi dr Lelonek-Kuleta, która współpracowała przy tworzeniu założeń ewaluacji pilotażu.

Pilotaż potrwa do czerwca 2023 r. Ministerstwo szacuje, że rocznie obejmie około 5 tysięcy osób. Co dalej – nie wiadomo. 10 placówek to kropla w morzu potrzeb, ale to i tak krok w dobrą stronę. Ważne, by tych kroków było jak najwięcej.