Medyczna puszka Pandory

W Polsce służba zdrowia żyje według dwóch cykli. Pierwszy jest nieregularny: od jednej reformy (utworzenie Kas Chorych) do kolejnej (Narodowy Fundusz Zdrowia). Następna może nastąpić za dwa lata, gdy publiczne szpitale zostaną przekształcone w spółki prawa handlowego. Drugi cykl jest regularny: raz w roku organizowany jest konkurs ofert. To dla systemu moment newralgiczny, niczym początek zimy dla drogowców. I choć wiadomo, że nadejdzie, zawsze powoduje nieoczekiwane perturbacje.

Jednak w tym roku - w przeciwieństwie do lat poprzednich - nie mamy do czynienia ze sporem czy kryzysem. Mamy otwartą wojnę między sporą częścią lekarzy rodzinnych i niektórych publicznych firm świadczących usługi podstawowej opieki zdrowotnej a monopolistycznym płatnikiem, jakim jest Narodowy Fundusz Zdrowia. W jednej czwartej powiatów części pacjentów grozi, że po nowym roku nie będą mieli zapewnionej podstawowej opieki zdrowotnej. W kilkunastu powiatach nie znalazł się ani jeden lekarz, który zgodziłby się na warunki zaproponowane przez Fundusz. Tymczasem jak na razie jedyną odpowiedzią prezesa NFZ płk. Krzysztofa Panasa było stwierdzenie, że mamy do czynienia ze “zmową" lekarzy, którzy nie chcą leczyć ludzi oraz mgliste obietnice rozwiązania problemów.

Dobry był tylko początek

Właściwie tylko raz w historii zreformowanej służby zdrowia coroczne umowy na świadczenie usług medycznych podpisano w terminie, czyli przed 1 stycznia. Co ciekawe, było to na samym początku, gdy powstały Kasy Chorych. Twórcy i zwolennicy reformy byli wtedy zdeterminowani, by nowy system mógł ruszyć 1 stycznia 1999 r., a tzw. świadczeniodawcy, czyli najróżniejsze zakłady opieki zdrowotnej (ZOZ) i lekarze rodzinni nie dość zorganizowani, by stworzyć silną przeciwwagę dla jedynego płatnika dysponującego pieniędzmi z ubezpieczenia zdrowotnego. Część lekarzy dodaje tu jeszcze, że krytykowane wówczas warunki finansowe już nigdy potem nie były tak korzystne.

W latach następnych termin zakończenia negocjacji co najmniej w niektórych województwach już nigdy nie został dotrzymany. Ponadto nigdy kontrakty nie były zawierane na tych samych warunkach nawet przez te same Regionalne Kasy Chorych. Przyczyn było kilka. Po pierwsze, zawsze był kłopot z oceną wielkości środków finansowych. Niesprawny system komputerowy ZUS uniemożliwiał dokładne określenie, ile pieniędzy należy się Kasom w poszczególnych województwach. To powodowało coroczne zmiany zasad wyrównawczych rozliczeń pomiędzy Regionalnymi Kasami Chorych. Po drugie, w każdym roku ministerstwo zdrowia zdejmowało z siebie obowiązek płacenia za jakieś usługi medyczne i przerzucało to na Kasy. Po trzecie, same Kasy zmieniały zasady kontraktów, a to z przyczyn wymienionych wyżej, a to ulegając argumentom świadczeniodawców, a to starając się drogą eksperymentów usprawnić działanie ciągle nowego przecież systemu. Jednak nawet, gdy zmiany wprowadzane były w dobrej wierze i z pozytywnym skutkiem, cały system cechował brak stabilności i przewidywalności. Nic dziwnego, że część środowiska medycznego z ulgą przyjęła zapewnienia ministra Mariusza Łapińskiego, że zamiast siedemnastu różnych polityk zdrowotnych prowadzonych przez Kasy Chorych ma on cudowny lek gwarantujący większe pieniądze, jednolite zasady kontraktów i negocjacji oraz jednolite stawki za medyczne procedury w całym kraju.

Bitwa jesienna 2003

Jednak z powodu opóźnień legislacyjnych NFZ zaczął działać dopiero od kwietnia 2003 r. Jesienią 2002 r. kontrakty negocjowały jeszcze Kasy Chorych. Tak naprawdę to właściwie nie negocjowały, tylko podpisały aneksy przedłużające obowiązywanie istniejących umów. NFZ nie został więc poddany próbie, jakim jest kontraktowanie świadczeń medycznych na rok następny. Ten dzień miał dopiero nadejść jesienią 2003 r.

Podejście do tej pierwszej próby nie wyglądało dobrze. Najpierw kilka razy, czasem w ostatniej chwili, przekładano ogłoszenie warunków konkursu. Potem również kilkakrotnie - termin składania ofert. Dodatkowo już po ogłoszeniu warunków konkursu zmieniono je w kilku miejscach. Media zaczęły informować o powszechnej krytyce warunków proponowanych przez NFZ kontraktów. Prym wiedli lekarze rodzinni. Powstało Porozumienie Zielonogórskie, nieformalne stowarzyszenie lekarzy rodzinnych z pięciu, a potem ośmiu (czyli połowy) województw. Zapowiedziano bojkot konkursu ofert.

Początkowo nikt nie spodziewał się, że kilka tysięcy lekarzy, głównie prowadzących prywatne praktyki, będzie tak zdeterminowanych i solidarnych, że zdoła doprowadzić do znaczącego w skali całego kraju protestu. Gdy po upłynięciu terminu, zaczęły napływać pierwsze niepokojące dane, rzecznicy oddziałów Funduszu optymistycznie zapowiadali, że brakująca część ofert nadejdzie pocztą. Gdy nie nadeszły, prezes Panas buńczucznie zapowiedział, że braki to jedynie 22 proc. w skali kraju i Fundusz sobie z tym bez problemów poradzi. Wkrótce jednak miało się okazać, że większa niż w latach poprzednich liczba ofert w Małopolsce w niczym nie zmienia faktu, że w Białymstoku (300 tys. mieszkańców) tylko trzech lekarzy rodzinnych zgłosiło się do konkursu, a bojkot poparł publiczny zakład leczący 120 tys. ludzi. Dane z całego kraju (że jedna czwarta powiatów w ośmiu województwach nie ma dostatecznej ilości ofert na podstawową opiekę rodzinną) zaskoczyła chyba i władze NFZ, i samych zbuntowanych. Tymczasem nie ma w tym nic dziwnego. Mobilizacja trwała bowiem od dawna.

W jedności siła

Od wejścia w życie reformy w roku 1999 uczestnicy rynku medycznego zaczęli się organizować. Kasy Chorych wymieniały doświadczenia, a nawet pod koniec doszło nieomal do ich łączenia. Taką próbę podjęły kasy małopolska i podkarpacka. Swoje organizacje zaczęli tworzyć menedżerowie służby zdrowia i lekarze rodzinni. Jednak dopóki mieliśmy Kasy Chorych, czyli system był zdecentralizowany, konflikty w sposób naturalny nie przekraczały granic województw. Rzadkim wyjątkiem był konflikt wokół podwyżek dla pielęgniarek (słynna “ustawa 2003"). Diametralna zmiana nastąpiła w momencie utworzenia Narodowego Funduszu Zdrowia. Scentralizowany płatnik świadczeń medycznych, jedyny w kraju spowodował, że możliwe, a nawet celowe, stało się tworzenie ponadregionalnych struktur organizacji świadczeniodawców. Do tej pory na skutek różnic w polityce prowadzonej przez różne Kasy Chorych różne były żądania i interesy świadczeniodawców. Trudne było wypracowanie wspólnego stanowiska nawet przez związkowców z różnych regionów. Ważna jest również rola mediów. Podstawowym źródłem informacji Polaków jest telewizja. Telewizja regionalna jest słaba, a ogólnopolskie stacje mało interesują się problemami lokalnymi. Sytuacja się zmienia, gdy konflikt zaczyna obejmować cały kraj. Tak oto centralizacja systemu spowodowała “globalizację" konfliktu.

W wypadku społecznego oporu przeciw władzy ważne jest też, by sprzeciw nastąpił w różnych miejscach w jednym czasie. Ale o spełnienie tego warunku zadbał już sam ustawodawca. W sposób naturalny dniem próby jest ostateczny termin składania ofert, który decyduje o finansowym być albo nie być medycznych świadczeniodawców na następne 12 miesięcy. Ostatnią szansą uniknięcia konfliktu było ponowne aneksowanie dotychczasowych umów i przedłużenie nieoficjalnych negocjacji na temat warunków kontraktów. To rozwiązanie zostało jednak odrzucone. Twórcy systemu przecenili siłę dyktatu płatnika - monopolisty. I stało się. Kto mieczem wojuje, od miecza ginie.

Bezsilność buntu

Sytuacja jest patowa. Uczestnicy protestu nie mogą wykonać żadnego ruchu. Istota siły bojkotu polega bowiem na solidarnym acz biernym oczekiwaniu na zmianę stanowiska drugiej strony. Niestety, druga strona też usztywniła stanowisko. Prezes Funduszu i Minister Zdrowia zapowiedzieli, że zbuntowani na trwałe znaleźli się poza systemem. Przy okazji oskarżyli ich o “zmowę" i niechęć do leczenia pacjentów, co jest jedynie nieco grzeczniejszą formą zarzutu łamania etyki lekarskiej i działania z niskich pobudek (czyli oczywiście z chęci zysku). Takie stanowisko i retoryka może jedynie podnieść morale zbuntowanych.

Równocześnie propozycje zagwarantowania podstawowej opieki lekarskiej pacjentom są absurdalne lub niezgodne z prawem. Szpitale nie mogą świadczyć usług POZ, bo nie mają tego w swoich statutach. Lekarze, którzy wzięli udział w konkursie, nie mogą przejąć praktyk trwających w bojkocie kolegów, bo najpierw gotowość leczenia się u nich musieliby wyrazić pacjenci zbuntowanych. Oczywiście teoretycznie istnieje możliwość zmuszenia zagrożonych bankructwem buntowników do przyjęcia roli podwykonawców kontraktów zawartych przez kogoś innego, ale to pozorny sukces. Rolę posiadaczy kontraktów grałyby tu publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które zresztą niedawno w ramach restrukturyzacji namówiły lub zmusiły lekarzy rodzinnych do założenia samodzielnych praktyk. Takie rozwiązanie to antyrestrukturyzacja i powrót do skompromitowanych rozwiązań.

Dodatkowo zarządzający systemem mogą usztywniać stanowisko z powodów politycznych. Niechęć lewicowego rządu Leszka Millera do reformy z roku 1999 jest olbrzymia. Jednym z jej sztandarowych haseł był lekarz rodzinny. W tej sytuacji minister i prezes Funduszu mogą nie oprzeć się pokusie skompromitowania idei lekarza rodzinnego w oczach obywateli. Zwłaszcza, że lekarze rodzinni to przeważnie “prywaciarze", a lewica woli państwową służbę zdrowia.

Równocześnie broniony przez Fundusz, a bojkotowany przez lekarzy, konkurs ofert może okazać się nielegalny. W świetle ustawy powodem takim może być zmiana warunków konkursu wprowadzona już po jego ogłoszeniu. Co z tego wyniknie, nie wiadomo. Ważne jest natomiast uświadomienie sobie, jakie są przyczyny tego starcia, bo póki się ich nie usunie pojawiać się będą nawet bardziej dramatyczne sytuacje.

Bez konkurencji

Reforma z roku 1999 miała doprowadzić do powstania nie do końca wolnego, ale jednak rynku ubezpieczeń i świadczeń zdrowotnych. Konkurencja 17 Kas Chorych miała być wsparta przez wejście na rynek prywatnych ubezpieczycieli. Ta możliwość została jednak usunięta z ustawy jeszcze w 2000 r. Powstanie NFZ ostatecznie zlikwidowało teoretyczną konkurencję Kas. Po stronie płatników mamy więc w systemie cyferkę jeden. Po stronie świadczeniodawców sytuacja jest bardziej złożona. Mamy publiczne szpitale, które mają jednego płatnika, zakaz świadczenia usług płatnych dodatkowo, możliwość bezkarnego zadłużania się i wizję przekształcenia się w spółki prawa handlowego, czyli podmioty rynkowe. Mamy też firmy niepubliczne (głównie podstawowej opieki), dla których Fundusz jest głównym źródłem dochodu, które nie mogą się bezkarnie zadłużać, i które podlegają pewnej kontroli rynkowej. Pacjent może wybrać innego lekarza.

Po pięciu latach od reformy rynek ubezpieczeń zdrowotnych przestał istnieć i mamy system nakazowo-rozdzielczy. Natomiast po stronie świadczeniodawców następują prorynkowe przekształcenia kreujące firmy zmuszone do działania w tzw. nierynkowym otoczeniu. Taki system nie tylko nie może sprawnie działać, ale musi generować kolejne, coraz potężniejsze konflikty. Jedyny sposobem na ich uniknięcie są głębokie zmiany strukturalne. Niestety tego problemu nie dostrzega ani ekipa rządząca, ani część opozycji. Jeżeli to się nie zmieni, to im bardziej będziemy zaglądać do medycznej Puszki Pandory, tym bardziej nie będziemy mogli zobaczyć, jak się leczyć.