Ta wolność domaga się racji

ARTUR SPORNIAK: Po co potrzebujemy klauzuli sumienia?
S. BARBARA CHYROWICZ: Klauzula sumienia chroni tożsamość moralną lekarza. Daje mu prawo odstąpienia od wykonywania tych świadczeń (jedynie tych), które uważa za sprzeczne ze swoim sumieniem. Istnienia tego prawa nikt nie podważa. Dyskusja, która wywiązała się po wydaniu stanowiska Komitetu Bioetyki PAN, dotyczy granic powoływania się na klauzulę sumienia, to jest odpowiedzi na pytanie, w jakich sytuacjach lekarz ma prawo się powstrzymać od świadczeń, a w jakich winien wbrew własnemu sumieniu przychylić się do życzeń pacjenta, czyli postąpić zgodnie z tym, jak – również w zgodzie z własnym sumieniem – pacjent postrzega swoje dobro.
 W tej dyskusji jedni akcentują autonomiczność sumienia i pluralizm światopoglądowy, a inni fakt, że autonomia sumienia jest ograniczona istniejącymi obiektywnie (czyli niezależnie od sądów sumienia) normami moralnymi. Sąd sumienia jest autonomiczny w tym sensie, że jest przeze mnie wydanym sądem, co nie znaczy, że rozeznany w sumieniu porządek moralny jest przeze mnie kreowany. Sumienie może się mylić, bo nasze rozeznanie moralnego porządku może być błędne. Z tego też powodu stanowiąc prawo, nie opieramy się li tylko na sądach sumienia, lecz szukamy obiektywnie wiążących norm.
Ostatecznie jest to zatem spór o obiektywne normy. Komitet Bioetyki PAN np. stawia wyżej obowiązki zawodowe (deontyczne) lekarza od jego prawa do własnych sądów sumienia. Eksperci KEP na to się nie zgadzają.
Podczas redagowania stanowiska Komitetu PAN stawiano pytanie: co jest ważniejsze – dobro pacjenta czy moje sumienie? Wszystkim lekarzom doskonale znana jest maksyma salus aegroti suprema lex (dobro pacjenta najwyższym prawem). Gro zależy zatem od tego, jak rozumiemy dobro pacjenta. I tu wkraczamy na teren jakże znanych nam z innych dyskusji pytań, np.: czy podstawowym dobrem pacjenta jest troska o jego życie od początku aż do śmierci z przyczyn naturalnych, czy też komfort tego życia?
Do istoty sumienia należy to, że treść wydawanych przezeń sądów zależy od rozeznawanego, niezależnego odeń porządku moralnego. Jeśli odrzucimy istnienie takiego porządku i zgodzimy się na kreatywność sądów sumienia, to wcześniej czy później nasza kreatywność „zderzy się” z kreatywnością drugich, niekoniecznie pacjentów.
Czy nie na tym polega pluralizm światopoglądowy?
Z istnienia pluralizmu nie wynika, że my decydujemy o wartościach moralnych – każdy może przecież utrzymywać, że właśnie tak rozeznał wartości.
Stanowisko Komitetu Bioetyki PAN – jeśli sięgniemy do wcześniejszych jego orzeczeń – wartości ludzkiego życia absolutnie nie przeczy, ale nie uznaje jej też za wartość, która podlega bezwzględnej ochronie. Z tego też powodu we wcześniejszym stanowisku przychyla się do diagnostyki preimplantacyjnej w celu selekcji ludzkich zarodków, a aborcję ciężko i nieodwracalnie chorych dzieci uznaje za moralnie dopuszczalną, zaznaczając, że urodzenie takiego dziecka jest heroizmem, heroizmu natomiast od nikogo nie możemy żądać. To prawda, heroizmu wymagać od drugich nam nie wolno... Istotą heroizmu jest wykraczanie poza moralny obowiązek, przy czym granica między obowiązkiem a heroizmem pozostaje nieostra. Jeśli jednak w przekonaniu lekarza nienarodzone dziecko mimo poważnego upośledzenia ma prawo do życia, to rezygnacja z zabiegu aborcji nie będzie heroizmem – będzie wynikać z prostego respektu dla normy „nie zabijaj”, czyli będzie obowiązkiem. To nie zmienia faktu, że opieka nad ciężko chorym dzieckiem wymaga niejednokrotnie od rodziców heroicznego, zdecydowanie ponadprzeciętnego poświęcenia. Jego urodzenie nie jest jednak aktem heroicznym (zakładam, że nie jest to sytuacja, w której urodzenie dziecka wiąże się z zagrożeniem życia matki), jest konsekwencją faktu zaistnienia (poczęcia). Opieka nad tymi, którzy stali się niepełnosprawni na skutek wieku, choroby czy wypadku też wymaga heroicznego poświęcenia bliskich... Taka jest po prostu ludzka kondycja. Nad wyraz krucha... Jeśli jednak wykluczamy bezwarunkowy charakter normy „nie zabijaj”, wtedy prawo matki staje się „warunkiem” dalszego życia dziecka, pacjentem jest tylko ona, a nie również jej nienarodzone dziecko.
Problem zatem w tym, czy stawiamy normę „nie zabijaj” ponad wolnością sumienia i jak tę normę rozumiemy. I dalej – jeśli sądy sumienia zależą od rozeznanego porządku moralnego, a w sprawie tego porządku pojawiają się różne opinie, to konsekwentnie różne też będą opinie powołujących się na sądy sumienia. Nie unikniemy sporu, klauzula sumienia jest czymś, co pozwala lekarzowi zachować moralną tożsamość w pluralistycznym społeczeństwie.
Czy jednak lekarz rzeczywiście powinien mieć prawo do odmowy wypisania skierowania na badania prenatalne – jak domaga się Zespół KEP wbrew stanowisku Komisji PAN? W końcu wiedza, czy dziecko jest zdrowe, czy chore, jest ważna dla matki, a samo badanie jest czymś neutralnym moralnie.
Jeżeli lekarz wie, że kobieta tylko po to robi badanie, by dziecko usunąć, gdyby okazało się chore, to wydanie skierowania na badanie mógłby potraktować jako współudział w złu. Czy jednak na pewno o tym wie? To złożona sytuacja. Lekarz nie może z góry zakładać, jaką decyzję podejmie matka. Celem badania jest uzyskanie informacji na temat stanu dziecka, niezmiernie ważnej dla kobiety, szczególnie gdy ma powody do obaw. Czy rzeczywiście najlepszym sposobem ochrony życia jest blokowanie takich informacji? To prowadzi najczęściej do procesów sądowych... Czy nie lepiej, gdy lekarz broniący życia nie uchyla się od podania dramatycznej dla matki informacji, ale nie jest to jedyna informacja – matka dowiaduje się, na czym będzie polegała opieka nad chorym dzieckiem, ma okazję skontaktować się z rodzinami, w których takie dziecko się już urodziło, zyskuje wieloraką pomoc psychologiczną, a potem finansową. Cóż to za tryumf lekarza, kiedy pozbawiona informacji kobieta rodzi upośledzone dziecko i zostaje z nim sama, bez żadnej opieki? Może dla lekarza problem się kończy, ale dla matki dopiero zaczyna!
Czymś zupełnie innym, moim zdaniem, jest domaganie się od lekarza orzeczenia uprawniającego do dokonania legalnej aborcji. Tu, uważam, lekarz ma pełne prawo powołać się na klauzulę sumienia i odmówić wydania takiego orzeczenia.
A w przypadku, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia matki?
To jeszcze inna sytuacja. Przykładowo: hematolog rozpoznaje ostrą białaczkę u kobiety w ósmym tygodniu ciąży. Życie kobiety może uratować jedynie szybkie podanie chemioterapii. Chemioterapia jednak nie tylko zabije rozwijający się organizm dziecka, lecz nadto spowoduje poronienie, które w sytuacji braku płytek krwi doprowadzi do śmiertelnego wykrwawienia. Lekarz wypisuje zatem skierowanie na zabieg aborcji w przekonaniu, że przynajmniej uratuje kobietę. To autentyczny przypadek, a wypisujący skierowanie lekarz działał zgodnie z własnym sumieniem, przekonany, że to jedyna decyzja, jaką mógł w takiej sytuacji podjąć.
Co ma wówczas zrobić lekarz – wierzący albo i niewierzący, ale przekonany w sumieniu o wartości ludzkiego życia, nawet gdy to życie liczy sobie tylko osiem tygodni? Szczególnie wtedy, gdy wedle jego wiedzy i doświadczenia bez szybkiej interwencji kobieta nie ma szans na przeżycie nawet wtedy, gdyby chciała się poświęcić dla dziecka. Nie możemy udawać, że takie dramatyczne sytuacje w ogóle się nie zdarzają.
Oba gremia – i Komisja PAN, i Zespół KEP – uznały, że lekarz powinien zawsze uzasadnić korzystanie z klauzuli sumienia, powołując się na konkretną normę moralną. Na którą normę ma się powołać lekarz odmawiający przepisania recepty na środki antykoncepcyjne?
To pytanie o wiele trudniejsze niż w przypadku środków postkoitalnych, zażywanych po stosunku seksualnym, by zapobiec ciąży, które oprócz działania antykoncepcyjnego mają także działanie wczesnoporonne (zapobiegają zagnieżdżeniu zapłodnionej komórki jajowej). Lekarz przekonany, że życie ludzkie zaczyna się wraz z poczęciem, będzie konsekwentny, jeżeli odmówi przepisywania takich środków, powołując się na normę ochrony życia.
Natomiast w przypadku antykoncepcji hormonalnej – jeśli ma to być norma „czytelna”, w tym sensie, że oczywista dla pacjentki bez podawania dodatkowych racji natury antropologicznej, może powiedzieć, że stosowana przez dłuższy czas szkodzi zdrowiu.
Zespół KEP podpowiada, żeby powołać się na „brak celu terapeutycznego (antypatologicznego)” – innymi słowy: te środki niczego nie leczą.
Lekarze przepisują wiele innych środków, które nie leczą, tylko np. poprawiają kondycję zdrowotną, jak choćby witaminy. Czy jest to zatem racja przekonywająca? Sprzeciw wobec antykoncepcji związany jest z przyjęciem określonej wizji ludzkiej płciowości. Można sobie wyobrazić, że kobieta, której lekarz chciałby wytłumaczyć tę wizję, po prostu wyjdzie z gabinetu. Gabinet lekarski nie jest bowiem najlepszym miejscem na wykład z antropologii. Rozmowa mogłaby tak wyglądać: – Nie przepiszę. – Dlaczego? – Uznaję w tym względzie za wiążącą wykładnię tego problemu zawartą w „Humanae vitae”, co też postaram się pani wyjaśnić. – Co to jest „Humanae vitae”? – Encyklika papieska. – Pan wybaczy, ale mnie zupełnie nie interesuje, że się pan na encyklice opiera.
Przyznajmy, że to nie jest argumentacja, którą da się krótko i prosto przedstawić. Można oczywiście próbować, ale czy nie jest tak, że wymaga ona głębszej refleksji, a gabinet lekarski to nie czas i miejsce na nią...
Sytuacja staje się jeszcze trudniejsza, gdy mamy do czynienia ze skomplikowanym życiowym kontekstem: np. kobieta ma już pięcioro dzieci, z różnych powodów naturalne metody zawodzą, a każda kolejna ciąża zagraża jej zdrowiu czy nawet życiu. Czym miałby wtedy wytłumaczyć lekarz odmowę przepisania recepty na środki antykoncepcyjne? Czy uznalibyśmy za dopuszczalną sytuację, w której lekarz powiedziałby pacjentce: „Zalecam pani raczej wstrzemięźliwość”? Jeśli przyznamy lekarzowi prawo do odmowy przepisywania środków antykoncepcyjnych, obligując go równocześnie do podawania normy, na którą się powołuje, musimy przyznać, że z określeniem normy będzie miał czasem nie lada kłopot.
Normą jasną i oczywistą będzie jedynie ta, że środki antykoncepcyjne stosowane przez dłuższy czas szkodzą zdrowiu. Możemy oczywiście przyjąć i taką opcję, że lekarz nie ma obowiązku niczego tłumaczyć. Powołał się na nauczanie Kościoła – wystarczy! Tyle że pytanie „dlaczego” jest głęboko ludzkim pytaniem...
Lekarstwa też mają skutki uboczne.
Zgoda, ale argumentacja, że stosunek seksualny powinien zachować wymiar płodności, jest argumentacją głębszą niż ta, która odwołuje się do ochrony życia. Jeśli lekarz ma prawo, powołując się na klauzulę sumienia, odmówić wypisania recepty na środki antykoncepcyjne, ale ma równocześnie uzasadnić swoją odmowę, jak ma to uczynić, by nie zostać oskarżonym o moralizowanie? Nie zapominajmy, że środki antykoncepcyjne stosowane są też jako lekarstwa i wówczas lekarz nie ma prawa odmawiać ich przepisania. Jak zatem dalece powinien wnikać w intencje kobiety, skoro nie chodzi w tym przypadku o tak prosty skutek jak w przypadku stosowania środków wczesnoporonnych?
Czasem kobieta broni się przy pomocy antykoncepcji przed skutkami gwałtu małżeńskiego. Oczywiście, że można powiedzieć, iż to rozwiązanie doraźne, że powinna go zostawić. Łatwo to doradzać, często jednak jest tak, że taki mężczyzna jest jedynym żywicielem rodziny, a kobieta nie ma skąd uzyskać wsparcia. Czy lekarz w ogóle ma prawo w to wnikać, pytać o sytuację życiową pacjentki i ją moralnie oceniać? Czy pacjentka ma obowiązek tłumaczyć lekarzowi, że mąż ją wykorzystuje seksualnie?
Dużo łatwiejszy jest przypadek, gdy o receptę na środki antykoncepcyjne prosi nastolatka. Można wtedy argumentować, że skora ta dziewczyna nawet nie planuje zakładać rodziny, to zażywając pigułki, więcej sobie szkodzi, niż pomaga.
Nie jest moją intencją podważanie wykładni „Humanae vitae” – chcę jedynie zwrócić uwagę na złożoność problemu.
Zdaniem Komisji PAN farmaceuci nie mają prawa do odmowy sprzedaży środków postkoitalnych. Taką możliwość dają im natomiast eksperci KEP. Piszą oni: „farmaceuta może rozważyć odmowę ich sprzedaży, mimo braku wyraźnego umocowania w przepisach ustawy”. Czy farmaceuta ma prawo dopytywać się, po co dany środek się kupuje?
Przypadek farmaceutów można by porównać do dyskutowanego niegdyś przypadku sprzedawania pornografii przez kogoś, kto nie decyduje o sprzedawanym asortymencie, a dystrybucję pornografii uznaje za zdecydowane zło, przy czym oczywiście inna jest ranga dobra, o które ostatecznie chodzi. To właściciel apteki decyduje o tym, jakie środki są w niej dostępne. Zatrudniony w niej farmaceuta jest w trudniejszej sytuacji, bo znajduje się w zależności od pracodawcy. Czy ma zrezygnować z pracy, kiedy właściciel nie widzi niczego złego w tym, by w ofercie apteki były także środki postkoitalne? Być może będą i tacy farmaceuci, którzy w takiej sytuacji poszukają sobie innego pracodawcy. A jak nie mają „tu i teraz” szansy na znalezienie innego? Farmaceuta, przekonany o wartości życia od momentu poczęcia, może się czuć jak ktoś sprzedający śmiertelną truciznę, która z pewnością zostanie zaaplikowana... Czy poproszenie w takiej sytuacji, żeby ktoś inny w aptece obsłużył „kłopotliwą” receptę, rozwiąże problem? Nie sądzę, to trochę tak, jakby powiedzieć: ja „nie przyłożę do tego ręki”, ale już kontaktuję z kimś, kto nie ma problemów...
Jest bowiem jeszcze dodatkowy problem – skoro dany środek jest legalny i dopuszczony do sprzedaży, pacjenci mają prawo do jego zakupu. Zatem mają także prawo wiedzieć, gdzie mogą go nabyć. Żyjemy w państwie prawa. Z jednej strony lekarz czy nawet farmaceuta może odmówić sprzedaży jakiegoś leku, z drugiej strony – pacjent ma prawo go nabyć, powinien wobec tego uzyskać informację, gdzie z tego prawa może skorzystać. Nawet jeśli lekarze odmawiają wypisywania recept, a farmaceuci sprzedawania pewnych specyfików, pacjenci powinni uzyskać informację, gdzie mogą je kupić. Kto ma ich o tym informować? Ten problem pojawia się zwłaszcza w małych miejscowościach, gdzie jest jedna przychodnia i jedna apteka.
 Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że moralność sięga głębiej niż prawo. Prawo opiera się na moralności, ale prawnie nie da się wyegzekwować wszystkich obowiązków moralnych. Jeżeli chcemy zatem, aby ludzie podzielali nasz świat wartości, nie osiągniemy tego, wprowadzając jedynie restrykcje prawne. Trzeba pokazywać piękno i wartość ludzkiego życia. To można robić – niekoniecznie powołując się na wiarę – w szkole, w szeroko rozumianej przestrzeni społecznej, także w kościele – Kościół ma tu bez wątpienia niezwykle ważne przesłanie. W aptece czy gabinecie lekarskim na przekaz wartości będzie już często za późno, co żadną miarą nie jest podważaniem klauzuli sumienia.
Zespół KEP krytykuje zwłaszcza załącznik do Stanowiska Komitetu Bioetyki PAN zatytułowany „Klauzula sumienia w medycynie reprodukcyjnej”. Podważane jest odwoływanie się do nowych kategorii nieobecnych w prawie polskim, takich jak zdrowie reprodukcyjne czy prawa reprodukcyjne (w tym prawo do in vitro i do aborcji). Dlaczego ten załącznik powstał?
Stanowisko zawiera pewne ogólne idee. Natomiast konkretne problemy związane z klauzulą sumienia pojawiają się właśnie w obszarze medycyny reprodukcyjnej – tam mają zastosowanie pewne ogólne rozstrzygnięcia. W załączniku pojawia się stwierdzenie, które w moim przekonaniu podważa prawo do klauzuli sumienia: orzeczenie lekarza uprawniające do legalnej aborcji „powinno uwzględniać opinię kobiety ciężarnej”. To można zinterpretować tak, że życzenie kobiety jest ponad prawem lekarza do klauzuli sumienia. Jeżeli zdecydowaliśmy, że lekarz ma prawo do odmowy współudziału w aborcji, to nie możemy tego prawa następnie rozmywać. Stąd m.in. sformułowane przeze mnie odrębne zdanie do stanowiska Komitetu PAN. 

Prof. BARBARA CHYROWICZ należy do Zgromadzenia Misyjnego Służebnic Ducha Świętego. Etyk, kierowniczka Katedry Etyki Szczegółowej KUL, członek Komitetu Bioetycznego PAN. Ostatnio opublikowała książkę „O sytuacjach bez wyjścia w etyce”. Stale współpracuje z „TP”.