Wykupienie dostępu pozwoli Ci czytać artykuły wysokiej jakości i wspierać niezależne dziennikarstwo w wymagających dla wydawców czasach. Rośnij z nami! Pełna oferta →
To były niezgrabne loty świeżo opierzo- nego pisklęcia. Od pierwszego startu braci Wright minęło 5 lat, samoloty były wciąż drewnianymi ramami pokrytymi płótnem, ale lotniczy biznes zaczął się kręcić. Bracia Wright zjeździli świat, pokazując młodszą siostrę maszyny, na której odbyli pierwszy lot. Mieli nadzieję, że zainteresują nią wojskowych i zdobędą pieniądze na rozwój fabryki. Podczas jednej z demonstracji wydarzyła się tragedia.
Thomas Selfridge, 26-letni porucznik armii USA, zgłosił się na ochotnika jako pasażer. Sam konstruował samoloty i miał ocenić, czy maszyna Wrightów przyda się wojsku. W fotelu obok usiadł Orville Wright. Początkowo wszystko szło świetnie: dwa tysiące widzów patrzyło, jak maszyna wystartowała z łąki w Fort Myer. Samolot wykonał trzy rundy wokół placu do musztry. Selfridge machał do zgromadzonych.
Nagle pilot usłyszał niepokojący odgłos. Obejrzał się, ale nie zobaczył nic niepokojącego. Postanowił, dla bezpieczeństwa, wyłączyć silniki i doszybować do ziemi. Ale zanim dosięgnął przepustnicy, mocny wstrząs szarpnął maszyną. „Jak błyskawica, maszyna runęła prosto w stronę ziemi – pisał potem Orville w liście do brata. – Przez 50 stóp spadaliśmy niemal prostopadle”.
Gdy ratownicy dotarli do szczątków samolotu, Wright nadal był przytomny, choć odniósł liczne złamania. Selfrigde, uwięziony we wraku, nie reagował. Wkrótce zmarł w pobliskim szpitalu. Stał się pierwszą w historii ofiarą katastrofy samolotu.
Wrightowie natychmiast zabrali się do analizy przyczyn wypadku. Element po elemencie przeglądali części rozbitej maszyny. Ostatecznie doszli do wniosku, że katastrofę spowodowało śmigło: zmęczenie materiału doprowadziło do rozerwania łopaty. Wnioski z wypadku zostały wyciągnięte: przyszłe maszyny miały być bezpieczniejsze.
Pisanie kryminału
Ta pierwsza w historii śmiertelna katastrofa – i pierwsze dochodzenie mające ustalić jej przyczyny – dały początek sztuce badania lotniczych wypadków. Sztuce, która jest wyjątkowym połączeniem wiedzy z dziedzin tak odległych, jak inżynieria materiałowa i entomologia, psychologia behawioralna i meteorologia.
„Praca śledczych przypomina trochę proces pisania powieści detektywistycznej – tłumaczył w CNN Chesley Sullenberger, kapitan, który w 2009 r. uratował życie pasażerów swojego airbusa, lądując maszyną ze zniszczonymi silnikami na rzece Hudson. – Tyle tylko, że to powieść non-fiction. Mozolny, metodyczny proces analityczny, który może trwać wiele miesięcy. Na początku nikt nie wie, jak złożona okaże się zagadka. Nie wiemy, ile elementów liczy układanka i jak mają się one do siebie”.
Kluczowe są pierwsze godziny po katastrofie. Śledczy, będący w pogotowiu 24 godziny na dobę, pojawiają się na miejscu tak szybko, jak to możliwe. Chodzi o to, żeby zbadać miejsce wypadku, zanim zostaną z niego usunięte jakiekolwiek elementy. Dokładnie tak jak dzieje się to z policyjnym dochodzeniem na miejscu zbrodni.
Tak jak w powieści kryminalnej, detektywi nie zawsze mogą polegać na naocznych świadkach. I nie zawsze mają dostęp do czarnych skrzynek. Czasami wszystko, czym mogą się posłużyć, to sam wrak. Zdarza się, jak w przypadku zaginionego w tym roku samolotu Malaysia Airlines, że nie mają nawet szczątków maszyny.
To poważny problem, bo wrak dostarcza specjalistom cennych informacji: pod jakim kątem maszyna uderzyła w ziemię? Z jaką prędkością? Czy była przygotowana do lądowania? Czy w momencie zderzenia pracowały silniki? Dopiero potem przychodzi czas na badanie zawartości czarnych skrzynek, przeglądanie zapisów z wieży kontroli lotów czy, w skrajnych przypadkach, odbudowywanie maszyny z rozrzuconych szczątków, tak by wypatrzyć jakiś detal, który może rzucić światło na przyczynę wypadku.
Żarówka za 12 dolarów
W 1972 r. lockheed triStar, jeden z pierwszych szerokokadłubowych samolotów pasażerskich świata, zarył w bagna Everglades w pobliżu Miami. Katastrofę przeżyło kilkudziesięciu pasażerów, lecz nie byli w stanie dostarczyć zbyt wielu informacji. Uderzenie w ziemię zupełnie ich zaskoczyło.
Podobnie jak załogę. Jedną z pierwszych rzeczy, którą zauważyli śledczy, było to, że samolot zderzył się z gruntem pod bardzo płaskim kątem. Wprawdzie w tym momencie właśnie podchodził do lądowania, jednak analiza przyrządów pokładowych wykazała, że autopilot był ustawiony tak, by utrzymywał stały pułap dwóch tysięcy stóp (ok. 610 metrów). Dlaczego maszyna spadła?
Rzeczą, która zawiodła, była żarówka za 12 dolarów, podświetlająca wskaźnik wysunięcia podwozia. Gdy nie zapaliła się podczas podchodzenia do lądowania, kapitan odszedł na drugi krąg, by sprawdzić, co jest problemem. Załoga była tak zaaferowana wymianą jednej żarówki, że nikt nie zauważył, iż potrącony podczas krzątaniny drążek sterowy przełączył tryb autopilota na inny – taki, który spowodował, że maszyna powoli i stopniowo skierowała się w stronę ziemi.
Zawiodły więc raczej dwa czynniki: żarówka i szkolenie załogi, której nie nauczono, jak skutecznie dzielić obowiązki w podobnej sytuacji. Cztery osoby skupiły się na żarówce, żadna – na locie samolotu. Nikt nie zwrócił też uwagi na ten fakt rozdrażnionemu kapitanowi, bojąc się kwestionować jego autorytet.
Eksperymenty i wnioski
Tzw. kontrolowany lot ku ziemi – sytuacja, w której w pełni sprawny samolot, nad którym załoga nie utraciła kontroli, rozbija się o ziemię czy przeszkodę – według amerykańskich danych odpowiada za 25 proc. wszystkich katastrof lotniczych.
Ale jednocześnie każdej podobnej katastrofie towarzyszą długie godziny psychologicznych eksperymentów prowadzonych na symulatorach i naukowe opracowania, mające zwiększyć skuteczność pracy załogi i zminimalizować prawdopodobieństwo powtórzenia podobnych okoliczności. A wnioski mają znaczenie nie tylko dla lotników. Zasady współpracy i procedury bezpieczeństwa z lotnictwa trafiają wszędzie tam, gdzie od błędu, nieuwagi czy problemów w komunikacji między członkami zespołu zależy życie. Nawet do budownictwa czy energetyki.
W dochodzenie może być zaangażowany kilkuosobowy zespół – jeśli wypadek jest stosunkowo niewielki, albo licząca setki czy tysiące osób armia specjalistów z różnych dziedzin.
National Transportation Safety Board, agencja, która nadzoruje podobne dochodzenia (nie tylko dotyczące wypadków lotniczych) w USA, zaleca, aby Go Team, czyli zespół badający katastrofę na miejscu, miał w swoim składzie ekspertów analizujących dane z czarnych skrzynek, ale też lekarzy, meteorologów, psychologów i metalurgów.
Prostokątne okno
W 1954 r. u wybrzeży Włoch spadł pasażerski De Havilland Comet. Duma brytyjskiego przemysłu, pierwszy pasażerski odrzutowiec świata, rozbił się trzeci raz w ciągu roku. Początkowo podejrzewano problem z silnikami, aż właśnie metalurgowie rozwiązali zagadkę.
Comet miał być superluksusowym symbolem wielkości brytyjskiego przemysłu lotniczego. Pasażerowie mieli cieszyć się wszystkim, co najlepsze – w tym wspaniałymi widokami. Mieli zatem do dyspozycji wielkie okna. Prostokątne.
Zespół śledczych wypożyczył z fabryki kompletny samolot i zanurzył go w basenie. Tam, zmieniając ciśnienie wewnątrz, symulowano cykl życia maszyny – dziesiątki, setki startów i lądowań, podczas których ciśnienie wewnątrz maszyny raz się zwiększało, raz zmniejszało. Po kilkuset takich cyklach kadłub pękł. Słabym punktem okazały się narożniki okien. Zmęczenie materiału wywoływane ciągłymi naprężeniami spowodowało, że właśnie tam pojawiły się pęknięcia. Od tej pory wszystkie pasażerskie samoloty mają okrągłe bądź owalne okienka.
Wiele procedur, wiele przyczyn
Czasami w śledztwach przydają się naukowcy z dziedzin egzotycznych. Tak jak w przypadku maszyny, która w 1995 r., ze 189 osobami na pokładzie, rozbiła się na Karaibach. Sprawcą katastrofy okazały się… osy, które zbudowały gniazdo w tzw. rurce Pitota, służącej do pomiaru prędkości maszyny. Zatkany wlot sprawił, że autopilot nie mógł prawidłowo kontrolować lotu samolotu, który wpadł do oceanu.
Prawda jest taka, że w dzisiejszych czasach tylko wyjątkowo niefortunny zbieg okoliczności może doprowadzić do lotniczej katastrofy. A winę niezwykle rzadko ponosi jeden czynnik – zwykle jest to cała kombinacja błędów, których ostatecznym rezultatem jest wypadek.
Czasy asów lotnictwa w białych szaliczkach minęły – dziś pilot żyje według ściśle określonych procedur, które zapewniają bezpieczeństwo jemu i jego pasażerom. Procedur pisanych właśnie na skutek minionych katastrof i skonstruowanych tak, aby nawet w przypadku popełnienia serii błędów przez pilotów, mechaników czy kontrolerów, załoga nadal miała wystarczająco szerokie pole manewru, żeby bezpiecznie sprowadzić maszynę na ziemię. Procedur przestrzeganych zwykle z religijnym niemal oddaniem.
Bo, jak mówią lotnicy, procedury w lotnictwie pisane są krwią.
