To nie jest kraj dla obolałych

Dzień dobry, chciałbym zapisać się do lekarza. Kiedy jest najbliższy możliwy termin wizyty? – Z tym pytaniem zadzwoniłem na początku czerwca do kilku poradni leczenia bólu w Polsce.

W jednej – lubelskiej – usłyszałem, że mogę przyjść nawet nazajutrz. W dwóch (Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego CMKP w Warszawie oraz w Katowicach przy ul. Monte Cassino) zaproszono mnie na drugą połowę lipca. Początek października: taki werdykt usłyszałem w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w stolicy oraz w krakowskiej poradni przyszpitalnej na al. Focha. Rekord padł w Szczecinie, gdzie rejestratorka Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii zaprosiła mnie na wizytę w… pierwszej połowie stycznia.

Co oznaczają te terminy dla osoby cierpiącej na ból przewlekły – według lekarzy można o nim mówić, gdy trwa ponad trzy miesiące – nietrudno sobie wyobrazić. Nawet biorąc pod uwagę kilka zastrzeżeń – że pacjent na wymaganym do takiej wizyty skierowaniu może mieć adnotację „pilne”; że chory może wybrać poradnię z terminem najmniej odległym; że w sytuacji bez wyjścia pozostaje wizyta prywatna – można bez większego ryzyka stwierdzić: pacjent z trudnym do wyleczenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej bólem ma w polskim systemie ochrony zdrowia pod górkę.

Ból niezmierzony

Do takich właśnie wniosków doszła w ogłoszonym niedawno raporcie Najwyższa Izba Kontroli. Zwróciła ona uwagę, że liczba pacjentów czekających na specjalistyczną pomoc wzrasta. Jeszcze w marcu ubiegłego roku w kolejkach do sześciu skontrolowanych przez NIK poradni czekało 738 pacjentów. Pod koniec sierpnia było ich już 851. Co więcej: w 70 proc. powiatów nie było możliwości skorzystania z bezpłatnej wizyty w poradni leczenia bólu, a w połowie województw jedna placówka przypadała na więcej niż 300 tys. mieszkańców.

– Niedobór placówek leczenia bólu to poważny sygnał, bo przecież sam fakt otrzymania skierowania do poradni oznacza, że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie poradził sobie z problemem – komentuje dr n. med. Marek Suchorzewski, anestezjolog i specjalista medycyny paliatywnej z Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dr Suchorzewski dodaje, że sama liczba poradni nie oddaje skali problemu: mniejszość tych istniejących to placówki wielodyscyplinarne, oferujące nie tylko wizytę u specjalisty jednej dziedziny (najczęściej anestezjologa), ale też choćby neurologa, rehabilitanta, neurochirurga czy psychologa. – Coraz częściej mówi się o konieczności powstania centrów bólowych, gdzie byłby szybki i łatwy dostęp do technik interwencyjnych, potrzebnych w sytuacjach, gdy ograniczenie bólu za pomocą farmakoterapii jest z jakiegoś powodu niemożliwe – mówi gdański anestezjolog.

A prof. Jan Dobrogowski, kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, dodaje, że na ponad 200 poradni leczenia bólu w Polsce tylko 27 posiada przyznawany przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu certyfikat. – Pozostałe stosują zwykle tylko farmakoterapię albo akupunkturę i nie są przygotowane na radzenie sobie z przypadkami niestandardowymi – mówi prof. Dobrogowski, który jest też prezesem przyznającego certyfikaty Towarzystwa.

Kontrola NIK wykazała także, że większość szpitali albo nie opracowała i nie wdrożyła jednolitych procedur kontrolowania bólu u pacjentów, albo zrobiła to tylko w odniesieniu do pacjentów z bólem pooperacyjnym. W niewielu placówkach należycie dokumentowano pomiary bólu.

– Nie da się leczyć przewlekłego bólu bez wstępnej kontroli, a potem regularnych pomiarów. Nie da się też zmierzyć jego natężenia, pytając jedynie: „czy pana boli?” – wyjaśnia dr Suchorzewski, dodając, że chodzi o procedury, dzięki którym ból przewlekły da się zobiektywizować (najbardziej znaną techniką pomiaru jest skala NRS natężenia bólu, od 0 do 10, którą stosuje się podczas wywiadu z pacjentem).

Ból powszechny

Diagnoza NIK znajduje częściowe odzwierciedlenie w skargach do Rzecznika Praw Pacjenta: tylko w ubiegłym roku jego biuro odnotowało 51 zgłoszeń dotyczących leczenia bólu. Chodziło nie tylko o ograniczony dostęp do opieki, ale też możliwość zakupienia leków na receptę czy wszczepienia stymulatora kontroli bólu. – Pojawiały się też zarzuty rodzin pacjentów chorych onkologicznie i w stanie terminalnym, że ból nie był łagodzony, albo leki były podawane, ale bez diagnozowania przyczyn – mówi „Tygodnikowi” p.o. Rzecznika Krystyna Barbara Kozłowska.

Jedna z wyjaśnianych przez RPP skarg – zakończona stwierdzeniem naruszenia prawa pacjenta – dotyczyła przychodni, która nie ulżyła w silnym bólu kręgosłupa. – Placówka nie udzieliła adekwatnej pomocy, przez co pacjent tego samego dnia był zmuszony udać się do szpitala – podaje biuro RPP.

Ból przewlekły – w wielu krajach uznany już za osobną jednostkę chorobową – dotyczy w Polsce co najmniej 20 proc. społeczeństwa, a więc do 10 milionów ludzi.

– W 2003 r. opublikowano ogólnoeuropejskie badanie epidemiologiczne, według którego odsetek ten wynosił w Polsce nawet 27 proc. Wynik ten wpisuje się w europejską średnią, tyle że nasz system leczenia od standardów wielu krajów europejskich odbiega – mówi dr Suchorzewski.

Gdański anestezjolog dodaje, że ból przewlekły w Polsce, jak i w innych krajach Europy, to w pierwszym rzędzie problem cierpiących na zwyrodnienie stawów (34 proc. ogółu z przedłużającymi się dolegliwościami), a w dalszej kolejności: na bóle kręgosłupa, bóle nowotworowe (narażeni są na nie w zasadzie wszyscy pacjenci onkologiczni) oraz np. bóle głowy i bóle neuropatyczne.

Prof. Dobrogowski przyznaje, że nierzadko w swojej praktyce lekarskiej spotykał się z bólem ocenianym przez pacjenta na 10 w skali od 0 do 10, a także z dolegliwościami niedającymi się wyeliminować tylko z pomocą środków farmakologicznych.

– Konsekwencje nieleczenia takiego bólu mogą być dramatyczne – mówi krakowski specjalista. – Może pojawić się całkowite wycofanie z życia, silny lęk, zaburzenia snu, a nawet depresja, prowadząca z kolei nierzadko do myśli samobójczych.

Ból prywatny

„Wystarczy wejść na pierwsze lepsze forum, by przekonać się, że niewiele się zmieniło. Wciąż pojawiają się wpisy typu: »lekarz uprzedził nas, że trzy ostatnie dni będą okupione ogromnym cierpieniem«. Albo opisy zamieszczane przez rodziny chorych, z których wynika, że umierający jęczał przez ostatni tydzień. Chorzy na swoich blogach nie piszą o bólu. Raczej się pocieszają, starają się nie straszyć. Jeśli czytam u kogoś, że »troszkę bolało«, wiem, że bolało bardzo” – mówiła ponad pół roku temu w wywiadzie dla „Tygodnika” Aneta Żukowska, cierpiąca na zaawansowany nowotwór dziennikarka. Dodawała m.in.: „Wierzę, że moja rodzina nie pozwoli, by mnie nieludzko bolało. Ale mam też lęk, że nie będę już w stanie poprosić o więcej morfiny”.

Lęk wyartykułowany przez Żukowską nie jest – również statystycznie – bezpodstawny. Ilustruje to polski ponury paradoks, który pozwala nawet na wniosek, że ból w Polsce to sprawa prywatna: od lat przodujemy w europejskich statystykach spożycia – łatwo u nas dostępnych, np. na stacji benzynowej – leków przeciwbólowych bez recepty, za to pozostajemy na szarym końcu, jeśli chodzi o zużycie leków opioidowych (m.in. morfiny), ordynowanych tylko przez lekarzy, za to skutecznie kojących stany największego fizycznego cierpienia.

W 2015 r. polski rynek leków OTC (dostępnych bez recepty) wart był niemal 10 miliardów zł, co jest jednym z najwyższych w Europie poziomów konsumpcji. Z kolei według raportu CBOS z 2016 r. niemal dziewięciu na dziesięciu Polaków zażywało w roku poprzedzającym badanie lek bez recepty bądź suplement diety, a najliczniej reprezentowaną grupą specyfików (łykało je aż 68 proc. pytanych) były właśnie preparaty przeciwbólowe i przeciwzapalne.

– Ta statystyka świadczy po prostu o tym, że Polaków boli, bo inaczej by przecież takiej ilości leków nie kupowali – komentuje dr Suchorzewski.

A prof. Dobrogowski dodaje, że nawet najprostsze i w powszechnym przekonaniu nieszkodliwe substancje mogą być dla nas groźne: – Paracetamol w niewielkich dawkach jest nieszkodliwy, ale w dawkach zbyt dużych może być zabójczy. Ktoś, kto taki preparat zażywa, może być oczywiście po wizycie lekarskiej, ale bywa i odwrotnie: osoba cierpiąca nie tylko nie odwiedziła specjalisty, ale też nie wie nic o lekach. W efekcie zażywa trzy różnie nazywające się preparaty na bazie tej samej substancji. To może mieć fatalne konsekwencje.

Skąd równocześnie tak niski poziom przyjmowania opioidów, ordynowanych przecież w stanach rzeczywiście uzasadnionych? Zużywamy ich (w przeliczeniu na osobę) wielokrotnie mniej niż w większości krajów Zachodu: nawet po najpopularniejszą w Polsce wśród tej grupy leków morfinę lekarze sięgają pięciokrotnie rzadziej niż w Wielkiej Brytanii.

– Odmowa ich podania w przypadku choroby nowotworowej to działanie niehumanitarne i błąd w sztuce lekarskiej – mówi dr Suchorzewski. – Przyczyny niskiego zużycia opioidów to sprawa złożona: z jednej strony wynika to z lęku niektórych lekarzy, z drugiej, z mentalności samych pacjentów, którzy boją się skutków ubocznych i uzależnienia.

Anestezjolog dodaje, że i tak wiele w ostatnich latach się w Polsce poprawiło – na czele z decyzją o refundowaniu opioidów, dzięki której najbardziej cierpiący pacjenci nie muszą się martwić o koszty. Ale do sytuacji idealnej droga jeszcze daleka.

Ból kosztowny

I nie chodzi wcale w pierwszej kolejności o prawo. Polskiego pacjenta chroni teoretycznie wiele uregulowań – na czele z Konstytucją (prawo do ochrony zdrowia) i podpisaną przez nasz kraj Deklaracją Montrealską, która mówi o dostępie do leczenia bólu jako podstawowym prawie człowieka.

W dodatku w marcu tego roku parlament przegłosował zmiany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Najważniejsza: prawo do leczenia bólu przysługuje teraz każdemu, a nie tylko – jak było do tej pory – osobom w stanie terminalnym.

Na korzyść pacjenta ma też działać system certyfikacji wprowadzony przez PTBB – w ramach prowadzonej przez Towarzystwo akcji „Szpital bez bólu” dokument uzyskały 32 oddziały szpitalne. To te, które – zgodnie z przyjętymi kryteriami – mierzą ból u operowanych pacjentów cztery razy na dobę, informują o możliwościach jego uśmierzania, prowadzą odpowiednią dokumentację i organizują szkolenia dla personelu.

Jednak prezes Towarzystwa prof. Dobrogowski wylicza zestaw spraw niezałatwionych: – Około 1,7 proc. pacjentów z nowotworami wymaga ingerencji operacyjnej w związku z ostrym bólem – mówi specjalista. – By sobie z takimi sytuacjami lepiej radzić, potrzebujemy przynajmniej kilku oddziałów leczenia bólu, których w tej chwili w Polsce nie ma.

Podobnie jak nie ma, dodaje krakowski specjalista, lekarskiej specjalizacji z zakresu leczenia bólu. – A jak nie ma specjalizacji, to nie ma też krajowego konsultanta – zauważa prof. Dobrogowski. – Jesteśmy jednym z ostatnich krajów europejskich, gdzie tego nie załatwiono.

Kuleje też w Polsce, jak przyznają eksperci, edukacja: polski student medycyny poświęca na naukę leczenia bólu ledwie kilka godzin.

Barierę stanowi również system refundacji: choć są nią objęte silne leki przeciwbólowe, płacić trzeba – przynajmniej w przypadku niektórych stanów bólowych – za te specyfiki, które leczenie bólu wspomagają, choćby przeciwpadaczkowe czy antydepresyjne.

– Proszę o tym napisać, bo nikt na to w Polsce nie zwraca szczególnej uwagi – mówi na koniec dr Suchorzewski. – W wielu krajach szacowano tzw. pośrednie koszty zaniedbań związanych z leczeniem bólu. Chodzi chociażby o absencje chorobowe czy przedwczesne odejścia na rentę. W krajach, w których to policzono, w grę wchodzą miliardy euro rocznie!

Jakie są ekonomiczne konsekwencje zaniedbań w Polsce, dokładnie nie wiadomo, bo nikt podobnych szacunków nie zrobił. ©℗