Szpital na końcu drogi

Z profesorem Andrzejem Cechnickim z Katedry Psychiatrii UJ CM spotykam się w hotelu. Trzygwiazdkowy pensjonat na cichych krakowskich Dębnikach, w neorenesansowej willi z 1890 r. Recepcja, restauracja, 14 pokoi z białymi zasłonami zakrywającymi przestronne okna. Gościom się podoba. Ocena w internecie: 8.9/10 i setki komentarzy z komplementami dla personelu.

Ogrodem opiekuje się Wojtek Wzorek.

– Skończyłem technikum budowlane, pracowałem w wielu miejscach, byłem koordynatorem robót – mówi. – Teraz trafiłem tutaj.

Wojtek lubi pracę w pensjonacie. Walka z trawą wyrastającą pomiędzy płytkami chodnika to nieustające zmaganie. Przypomina mu walkę ze schizofrenią paranoidalną, którą zdiagnozowano u niego 20 lat temu. W pensjonacie U Pana Cogito cierpiący na zaburzenia psychiczne stanowią ponad 70 proc. personelu.

Dlaczego? Profesor Cechnicki zaprasza do namiotu rozstawionego przed hotelikiem. Wewnątrz gra muzyka, jest tort, ale właśnie tam będzie mi to ponoć najłatwiej zrozumieć. Cogito znaczy właśnie „rozumieć”.

Sojusz z pacjentem

Opowieść profesora Cechnickiego składa się z czterech wątków. Pierwszy: – Popełniliśmy błąd. Oddzieliliśmy psychiatrię od pomocy społecznej. Rozeszły się drogi leczenia i oparcia społecznego. A przecież celem psychiatrii nie jest jedynie pokonywanie objawów, skuteczna farmakoterapia, tylko pełny udział, w różnych rolach, w życiu społecznym. Prawdziwy sukces na drodze do zdrowienia jest wówczas, gdy po kryzysie umiemy żyć ze sobą.

Myśl druga: – Skuteczna psychiatria wymaga integracji różnych form pomocy. Mamy pięć rodzajów opieki: doraźna, ambulatoryjna, środowiskowa, dzienna i szpitalna. Ta ostatnia powinna być ostatecznością, gdy inne zawodzą.

Myśl trzecia: – 70 procent budżetu na ochronę zdrowia psychicznego trafia dziś do wielkich szpitali. Mamy w Polsce ciągle system „szpitalocentryczny”. Psychiatria nie bez powodu kojarzy się głównie z wielkimi, zamkniętymi placówkami. Są one bardzo potrzebne w fazie ostrego kryzysu psychicznego, która jednak z czasem przemija, a zmaganie o zdrowie, przyjaciół, pracę i akceptację – pozostaje. Nie może być tak, żeby chory opuszczał szpital i trafiał w społeczną pustkę.

Myśl czwarta: – Za drzwiami szpitala musi na niego czekać system opieki, który odpowiada na różne potrzeby pacjenta i jego rodziny. System opieki w jego środowisku, w najbliższym otoczeniu, łatwo dostępny. Potrzebujemy psychiatrii środowiskowej działającej we współpracy z pomocą społeczną, organizacjami pozarządowymi, lokalnym samorządem. W bliskiej współpracy z pacjentem i jego rodziną. Potężną bronią jest edukacja. Musi powstać kompleksowy system, który spojrzy na niego nie jak na chorobę, ale jak na osobę. System działający w najbliższym otoczeniu, oparty na budowaniu wspólnego języka, na sojuszu z pacjentem i rodziną.

– To może się udać? – pytam

– Proszę się rozejrzeć. I proszę przekazać dalej – zachęca profesor.

Lawenda

Wojtek ogrodnik:

– Miałem różne problemy, ale długo uciekałem od lekarzy – mówi szybko. – W 1998 r. trafiłem do szpitala. Czasami tak bywa. Nie wszystko musi wyjść w życiu.

Poza leczeniem chodził na warsztaty terapii zajęciowej. Raz było lepiej, raz gorzej. W 2005 r. trafił do Cogito.

– Bałem się, że nie dam rady w pracy. Lubię naturę, więc zająłem się ogrodem, przycinaniem kwiatów. Do dziś biorę leki, rozmawiam z lekarzami. A goście przychodzą i doceniają, że ładny ogród, że lawenda pachnie i że ptaki słychać. Cieszy mnie to.

U Pana Cogito od 2003 r. funkcjonuje jako Zakład Aktywizacji Zawodowej. – Na wolnym rynku nie ma tolerancji na słabość – tłumaczy Agnieszka Lewonowska-Banach, dyrektorka pensjonatu. – A my staramy się stworzyć odrobinę innego świata. Organizujemy warsztaty, wyjazdy, terapię. Warunki są łatwiejsze, ale nie wchodzimy w rolę opiekunów, nie wyręczamy. Dzięki temu osoby po kryzysach starają się, szanują pracę. Wychodzą z roli chorego.

Na 35 pracowników Cogito 25 to osoby chore psychicznie. Informacji o tym nie ma ani na stronie hotelu, ani w folderach. Tylko krótka wzmianka: „Wszystkie zyski z naszej działalności przeznaczamy na rehabilitację osób niepełnosprawnych”.

– Niektórzy goście w ogóle nie orientują się, że coś jest inaczej – zaznacza Lewonowska-Banach.

– To model psychiatrii, który mi się marzy – dodaje Andrzej Cechnicki. – Psychiatria otwarta, skoncentrowana na zdrowieniu, nie na chorobie. Psychiatria, w której szpital jest na samym końcu drogi. A często przestaje być potrzebny.

Niepotrzebne skreślić

– Nawet nie wiesz, jak to jest potrzebne. Bogdan de Barbaro nazwał to kiedyś „romantyczną psychiatrią” – śmieje się Dorota.

Jej mieszkanie jest całe zastawione rzeźbami, obrazami i rysunkami. Część z nich namalowała sama. Pomalowała też meble i drzwi na wszystkie kolory tęczy. Na drzwiach wypisała wiersz ks. Twardowskiego. O samotności. – Zachorowałam 37 lat temu. Choroba afektywna-dwubiegunowa. Raz wpada się w manię, w nadpobudliwość, w przesadną łatwość nawiązywania kontaktów, zaczepianie ludzi na ulicy. Człowiek wyrządza wtedy mnóstwo szkód, rani bliskich, bo wszystko, co pomyśli, musi wygadać. Gdy mania się kończy, przychodzi depresja i poczucie winy. Ta może trwać miesiącami.

Pijemy herbatę.

– Miałam wszystko, próby samobójcze też. To nie takie oczywiste. Człowiek w depresji nie zawsze jest w stanie się zabić, bo depresja to jest totalna niemoc, zaprzeczenie życia. U mnie nie wchodził w grę ból, cięcie się, więc trułam się tabletkami.

– Rodzina? – pytam.

– Mój mąż czasem nie wiedział: czy to już choroba, czy jeszcze ja? Ja też nie wiedziałam. Od nowa to wszystko wymyślałam. Dlatego terapia środowiskowa jest tak ważna, nie tylko dla ciebie. Bliscy też powinni iść po pomoc. On wytrwał przy mnie do końca. Zmarł trzy lata temu. Młodo.

Dziś Dorota Dużyk-Wypich działa w Stowarzyszeniu Otwórzcie Drzwi, jest redaktorką pisma „Dla Nas”. Edukuje ludzi, tłumaczy, czym jest choroba i jak sobie z nią radzić. Ostatni raz w szpitalu była osiem lat temu.

– Polubiłam siebie ze swoimi ograniczeniami. To jest klucz, żeby przestać się nienawidzić. Dużo dała mi wiara, dużo dały mi przyjaźnie. Środowisko, poczucie, że ktoś się mną opiekuje. Szkoda, że to zdarza się tak rzadko.

Na warsztatach wydały z koleżanką tomik poezji. Jola Janik napisała wiersze, Dorota zrobiła przepiękne ilustracje czarnym tuszem. „Zwierzenia wierszem”, zielona okładka.

– Wiesz... to był mój pierwszy sukces w życiu.

Istnieć
Jak to dobrze
Jak to jednak jest dobrze
Urodzić się
Pod przeklętą/błogosławioną
(niepotrzebne skreślić)
Gwiazdą

Fiasko zdrowia psychicznego

„Niepotrzebne” już raz zostało skreślone. 28 grudnia 2010 r. weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia sankcjonujące Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-15. Nowoczesny, oparty na doświadczeniach innych państw, obejmujący cały kraj. Program miał przenieść psychiatrię do najbliższego otoczenia pacjenta. Zaoferować mu system powiązanych jednostek (w tym samorządowych) odpowiedzialnych za konkretny obszar i jego mieszkańców zamiast dużego, odległego szpitala.

Nigdy nie zaoferował. Tytuł raportu NIK o realizacji NPOZP brzmi: „Fiasko Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego”. Przez cztery lata program został zrealizowany w 10 proc. Do obowiązującego prawa nie dostosowały się nie tylko samorządy – były minister zdrowia Bartosz Arłukowicz nie wykonał 29 z 33 przewidzianych zadań. Nie rozpisał też kolejnej edycji programu na lata 2016-20. Najpoważniejszą przyczyną według NIK był brak pieniędzy zagwarantowanych rzekomo na realizację NPOZP. Ministerstwo z obiecanego miliona złotych wypłaciło tylko 114 tys. W raporcie czytamy: „samorządy województw nie wdrożyły m.in. planu stopniowego zmniejszania i przekształcania dużych szpitali psychiatrycznych”. Był to kluczowy element programu ze względu na panujące w nich warunki – skontrolowane przez NIK w 2012 r. Na 14 badanych szpitali uchybienia znaleziono w każdym.

Marek Balicki, psychiatra, były minister zdrowia i jeden z autorów reformy: – Chyba za mocno uwierzyliśmy, że w jeden dzień jesteśmy w stanie zmienić całą psychiatrię w Polsce na lepsze.

Andrzej Cechnicki mówi wprost: – Nie wykorzystaliśmy pierwszych pięciu lat. Zabrakło jasnego określenia ­odpowiedzialności za program i jego sprawiedliwego finansowania.

Pilotaż

Powstał pomysł pilotażu nowego programu o ograniczonym zasięgu. – Niczego nie narzucaliśmy. Same ośrodki, kliniki, szpitale musiały zdecydować, czy chcą spróbować nowej formy – mówi Marek Balicki.

W lipcu 2017 r. zgłosiło się 147 placówek. Ostatecznie rozporządzenie ministra zdrowia z 27 kwietnia 2018 r. pozwala uruchomić trzyletni program pilotażowy w 29 placówkach. Co dokładnie się zmieni?

Zmiana pierwsza: rejonizacja. Powstaną Centra Zdrowia Psychicznego. CZP musi zapewniać kompleksową (wszystkie pięć form terapii, od doraźnej po szpitalną) opiekę na wyznaczonym obszarze. Jedno centrum nie będzie odpowiedzialne za więcej niż 200 tys. mieszkańców.

Zmiana druga: większy nacisk na terapię środowiskową. Poza szpitalami cała infrastruktura CZP musi znajdować się na obszarze jego działania.

Zmiana trzecia: centra mają intensywniej współpracować z organizacjami pozarządowymi, będą mogły też zatrudniać podwykonawców.

Wreszcie: sposób finansowania. Centrum będzie otrzymywać zryczałtowaną kwotę zależną tylko od liczby mieszkańców w jego rejonie, nie zaś od liczby chorych czy wykonanych zabiegów.

Marek Balicki: – Ochrony zdrowia psychicznego nie można przeliczać na punkty, zabiegi i osobodni, tak jak to się dzieje teraz. To musi być stałe finansowanie, które pozwoli utrzymywać sprawny system opieki środowiskowej.

Pustynia

Andrzej Cechnicki: – Na nowym programie nikt nie straci, tylko psychiatrzy częściowo przejdą za swoimi pacjentami do pracy w środowisku. Ci, którzy w ostatnich dziesięcioleciach już to zrobili, nigdy nie cofną się do dawnego stylu pracy. Duże szpitale muszą stopniowo ulec decentralizacji, przejąć odpowiedzialność za opiekę jedynie nad najbliższym rejonem. Powstające CZP jest ograniczone do 200 tys. osób zamieszkujących dane terytorium. Jeśli duży szpital będzie chciał funkcjonować w nowym systemie, będzie musiał się przekształcić.

Największy w Małopolsce Szpital im. J. Babińskiego nie weźmie udziału w pilotażu. Ze złożonego wcześniej wniosku wycofał się, gdy okazało się, że opiekę nad krakowskim Śródmieściem dostanie inna placówka.

– Aktywnie uczestniczyliśmy w przygotowaniu tego programu – mówi Stanisław Kracik, dyrektor szpitala. – Nie chcę go krytykować, bo założenia były słuszne. My ideę pilotażu realizujemy od dawna, poza szpitalem leczymy osiem razy więcej pacjentów niż w naszych murach. Nie jesteśmy Choroszczą czy Kościerzyną, gdzie wokół wielkiego szpitala rozciąga się wielka pustynia.

Problem w tym, że takie pustynie istnieją. – Całe województwo podlaskie nie ma ani jednego psychiatry dziecięcego przyjmującego na NFZ – stwierdza Agnieszka Lewonowska-Banach. – A wielkie szpitale, kafelki na ścianach i linoleum na podłodze? To nie jest miejsce do prawdziwego zdrowienia. Byłam kiedyś pielęgniarką w szpitalu w Choroszczy. Długo obiecywałam sobie po tym, że nigdy nie wrócę do psychiatrii.

Dorota w wielkim szpitalu była nieraz: – Pamiętam kaftany bezpieczeństwa. Ja dawno nie miałam, ale pewnie dalej się używa. Pamiętam toalety bez drzwi i przeszklone łazienki. Zero prywatności, miejsce jak z horroru. Tu, w Krakowie. W Babińskim.

– Szpital Babińskiego przez ostatnie lata bardzo się zmienił, ale nadal jest ogromną, mało przyjazną instytucją – twierdzi Marek Balicki.

– To prawda, teraz wygląda zupełnie inaczej – potwierdza Dorota. – Ale porównanie wielkiego szpitala do terapii we własnym otoczeniu, gdzie możesz być z terapeutą na „ty”, pojechać dokądś, zatańczyć, bo i to się zdarzało? Nie ma porównania.

Pustynie wynikają z braku pieniędzy. Z każdych 100 zł wydanych w Polsce na służbę zdrowia psychiatria dostaje tylko 3,60 zł. Dla porównania w Niemczech byłoby to ponad 8 zł, w Szwajcarii prawie 12.

– Dlatego brakuje nam około tysiąca psychiatrów. Pod względem kadry jesteśmy na przedostatnim miejscu w Europie, przed Bułgarią – przyznaje Andrzej Cechnicki.

Wyżej plasujemy się w innej statystyce – na trzecim miejscu w Europie. W 2017 r. w Polsce doszło do 11 139 prób samobójczych. Cztery lata wcześniej było ich 2 500 mniej. Co roku z powodu samobójstw znika małe miasteczko.

22 czerwca 2018 r. prezes NFZ, Andrzej Jacyna, podpisał rozporządzenie gwarantujące finansowanie trzyletniego pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego. Koszt programu to 80 mln zł rocznie.

Andrzej Cechnicki: – To jest pilotaż, a nie lekarstwo na wszystko. Pierwszy znaczący krok naprzód.

Agnieszka Lewonowska-Banach: – Jeśli nie przeprowadzimy takiej reformy, to psychiatria zostanie, jaka jest: słaba finansowo, nieludzka, nieskuteczna. A dzisiaj potrzebujemy psychiatrii skutecznej i ludzkiej bardziej niż kiedykolwiek.

Jest taki głos

Dzisiejsza impreza w U Pana Cogito jest szczególna. Hotel obchodzi 15. urodziny. Dlatego tort, dlatego szwedzki stół, dlatego mnóstwo pracy. Gdy tylko kończy się przygotowanie, obsługa dołącza do gości.

Andrzej Cechnicki: – Przez 15 lat było tu 80 tysięcy gości z całego świata. I oni wszyscy rozmawiali z ogrodnikiem Wojtkiem. Oni wszyscy jedli schizofreniczną zupę. I wie pan co? Smakowała im!

Agnieszka Lewonowska-Banach: – Może pracujemy tu wolniej, ale nie uważam, że Cogito został w tyle. Raczej to świat za szybko biegnie w złą stronę.

Wojtek Wzorek: – Może poradziłbym sobie na wolnym rynku pracy. Ale ja tu jestem potrzebny.

Dorota Dużyk-Wypich: – Największa wada Cogito? Że jest tylko jedno.

Marek Balicki: – W Niemczech po wprowadzeniu podobnej reformy średni czas pobytu na oddziale zamkniętym spadł ponad dwukrotnie. Oczywiście, nawet rolls-royce’a można zepsuć. Ale ta reforma jest skazana na sukces. I dobrze, bo jest potrzebna.

Dorota Dużyk-Wypich: – Od lat biorę leki, chodzę do psycholożki. I coraz częściej od niej słyszę: „czas już chyba kończyć tę terapię”. Wiesz, że ja już chyba mogę powiedzieć, że jestem zdrowa?

Jola Janik, koleżanka Doroty. Ta od wierszy:

Jest taki głos
Który śpiewa cichutko we mnie
Kiedy zrobię coś dobrego
Kiedy przemogę sama siebie
Na przekór wszystkiemu
Jestem wtedy słoneczna. ©