Nagle ktoś zgasił światło

KATARZYNA KUBISIOWSKA: Największy stereotyp związany z depresją?
Prof. DOMINIKA DUDEK: Często mylimy depresję rozumianą w psychiatrii jako choroba, i to niekiedy bardzo ciężka, ze zwykłym smutkiem. Antoni Kępiński pisał, że ,,smutek jest dolą człowieka” – każdy ma prawo do jego przeżywania. Ten smutek w potocznym języku bywa nazywany właśnie depresją.
Niełatwo rozróżnić smutek zwykły od patologicznego.
Nawet jeśli ma pani niespłacony kredyt, męża despotę, wredną teściową i dziecko, które przynosi jedynki ze szkoły, to mimo stresu i nawału obowiązków wstaje pani z łóżka, bierze prysznic, przyjaciółka wyciągnie panią na kawę, a potem jeszcze pośmieje się pani na nowej komedii Woody’ego Allena. Człowiek z depresją tego zrobić już nie potrafi – on społecznie przestaje funkcjonować.
Dla tak cierpiącej osoby otoczenie nie ma zrozumienia. Słyszy ona: „Weź się w garść, przecież w dzisiejszych czasach każdy ma depresję”.
W codziennej praktyce obserwuję ludzi łatwo rozpoznających u siebie ,,depresję” – znękanych niepowodzeniami, sfrustrowanych, z masą egzystencjalnego niepokoju – którzy oczekują, że przepiszę im cudowną tabletkę na wszelkie smutki.
Zażyję i błyskawicznie rozwiążą się wszystkie problemy.
Wielu lekarzy spełnia oczekiwania pacjenta, przepisuje lek i pozbywa się problemu. A trzeba wyraźnie powiedzieć, że takie ,,leczenie” nie pomoże. Leki leczą chorobę, a nie problemy życiowe.
Najważniejsza jest psychoterapia?
Zdarza się, że ludzie z etykietką ,,depresji” są zniechęceni natłokiem problemów. Psychoterapia jest istotna, czasem wystarczy sama rozmowa, wysłuchanie, oddanie uwagi i zainteresowania.
Jednak psychoterapia to inwestycja czasu, nie wspominając o finansach. Wymaga też pracy nad sobą, zaangażowania emocji, przewartościowań. Wiele osób nie jest na to gotowych. Ludzie narzekają na życie, ale jak przyjdzie co do czego, nie chcą w nim niczego zmienić.
Tkwią w czymś, co jest im znane, nawet jeśli dokuczliwe. A gdy ktoś naprawdę zaczyna chorować na depresję?
Wielokrotnie słyszałam: „Dlaczego zachorowałem? Dlaczego mój syn zachorował?”. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Psychiatria mówi o podatności i nakładających się na nią czynnikach stresowych. Podatność może być genetyczna lub rozwojowa. Np. deprywacja potrzeb we wczesnym dzieciństwie będzie wpływać na rozwój centralnego systemu nerwowego i czynić taką osobę bardziej podatną na zachorowanie.
Przeprowadzono badania na szczurach. Okazuje się, że tuż po urodzeniu szczurzyca w naturalnym odruchu wylizuje małe. W trakcie badań bardzo wcześnie oddzielano szczurki od matki, uniemożliwiając jej wylizywanie potomstwa. Ucierpiała na tym więź między nimi, a w konsekwencji słabiej rozwijał się mózg szczurków – jako dorosłe osobniki były bardziej podatne na sytuacje stresowe.
Podobnie jest z ludźmi: pierwsze lata są gruntem pod dalsze życie.
Kiedyś trafił do mnie pan Andrzej po wielu próbach leczenia, z etykietą „depresja lekooporna”. Rozumiał swoje problemy wyłącznie w kategoriach biologicznych, żądał coraz to nowych tabletek, które wyeliminują jego cierpienie. Sporo czasu minęło, zanim poznaliśmy cały kontekst sytuacji. Pan Andrzej wraz z ojcem, dziś schorowanym mężczyzną po sześćdziesiątce, prowadził firmę. W czasie choroby syna ojciec przejął wszystkie jego obowiązki; pan Andrzej nie był w stanie niczym się zająć.
Kluczowe okazało się to, co działo się między nimi w przeszłości. Ojciec niezwykle surowo wychowywał syna, wręcz go katował. Zdarzało się, że przez kilka dni syn nie pojawiał się w szkole – miał tak posiniaczone ciało. Matka – bierna i całkowicie podporządkowana mężowi – nigdy nie stanęła w obronie syna.
Wreszcie, jako 17-latek pan Andrzej postawił się ojcu, wtedy bicie się skończyło. Ale wkrótce zaczął nadużywać alkoholu, roztył się, a mając 24 lata zachorował na depresję. Wziął ślub, miał dzieci, tyle że jego życie małżeńskie, włącznie z seksualnym, nie należało do udanych. Nie umiał nawiązać kontaktu z dziećmi, właściwie się do nich nie zbliżał. Bał się, że stanie się wobec nich takim agresorem jak jego ojciec.
Ojciec wiedział, co się dzieje z jego synem?
Bardzo się tym przejął. Po rozmowach z lekarzami dotarło do niego, że to, co się dzieje z synem, ma związek z dramatyczną historią jego dzieciństwa. Depresja pana Andrzeja z jednej strony zmusiła go do pracy za dwóch w rodzinnej firmie, z drugiej wywołała poczucie winy i reminiscencje bycia okrutnym wobec własnego dziecka.
Przynajmniej się zreflektował.
Ale pan Andrzej trzymał ojca w więzieniu swojej depresji. Wyleczenie się oznaczałoby wypuszczenie ojca z tego więzienia. To zaś wymagałoby przepracowania w terapii traumy z dzieciństwa. Przebudowania w sobie czegoś, co pozwoli wybaczyć ojcu. Nie był gotowy na zmianę, oczekiwał „cudownej tabletki”, która zagoi rany. Nie zdecydował się na podjęcie psychoterapii: udał się do kolejnych psychiatrów po kolejne leki.
Mówimy o doświadczeniach z przeszłości, które mogą mieć wpływ na rozwój depresji. A co z bodźcami z teraźniejszości?
Wciąż wzrasta liczba osób hospitalizowanych z powodu depresji. W psychiatrii staje się ona schorzeniem numer jeden. Według szacunków WHO w 2020 r. depresja i zaburzenia afektywne będą wyprzedzać pozostałe choroby cywilizacyjne.
Osamotnienie i tempo życia jest jednym z wielu czynników wpływających na stan depresji. Kontakty międzyludzkie sprowadzają się do biznesowych, znajomości na Facebooku zastępują przyjaźnie i serdeczność: kiedy człowiek naprawdę ma problemy, nie ma do kogo buzi otworzyć. Jesteśmy zalewani potokiem informacji, obserwujemy życie w najodleglejszych zakątkach świata, a nie widzimy kłopotów osób z sąsiedztwa, nawet nie znamy nazwisk tych osób. Ludzie oddają swoje życie korporacjom – pracują od świtu do zmierzchu, kosztem rodziny i samych siebie. Potem dostają nagle wypowiedzenie. Tego rodzaju utraty nie traktują jako kolejnego wyzwania, tylko jako załamanie podstawy tożsamości. Nie mają siły, aby konstruktywnie rozwiązać problem, gdyż ich świat legł w gruzach. Siedzą w domu i całymi dniami patrzą w sufit.
Okazuje się też, że nie potrafią funkcjonować we własnej rodzinie – nie wiedzą, jak rozmawiać z mężem czy z żoną, bo do tej pory kontakt ograniczali do informacji, kto ma zapłacić rachunek. To też moi pacjenci.
A popkultura nie akceptuje smutku. Nie dość, że w reklamach i w gazetach pojawiają się prawie wyłącznie uśmiechnięte twarze, to w życiu uciekamy przed tymi, którzy energią nie tryskają.
Wszystko wokół ma być bezproblemowe. Gdy pojawiają się problemy w relacjach partnerskich, wolimy od nich uciec, zamiast próbować je naprawić.
W reklamach prawie nie widać osób po sześćdziesiątce, najczęściej patrzymy na młodych, idealnych, produktywnych. To jeden z czynników – obok chorób i przyjmowania leków – wpływających na depresyjność ludzi starszych. O ile w populacji ogólnej kilka procent choruje na depresję, to wśród osób starszych – kilkanaście procent. Z upływem lat ryzyko zachorowania wzrasta.
Najbardziej charakterystyczna w depresji wieku podeszłego jest somatyzacja. Starsza osoba nie powie lekarzowi pierwszego kontaktu: „Jest mi smutno”, tylko utyskuje na inne dolegliwości, choć badania są w porządku. Może to irytować otoczenie, w tym samego lekarza. Ale pod skargami na dolegliwości fizyczne kryje się coś więcej. Przeprowadzono badania pacjentów POZ cierpiących na depresję. 70 proc. mówiło o dolegliwościach bólowych, czasem zgłaszało bezsenność, utratę energii, apatię. Tylko 30 proc. powiedziało o objawach emocjonalnych.
Kiedyś starszy człowiek opowiadał o nich księdzu w czasie spowiedzi.
Z dr Iwoną Koszewską z Warszawy jeździłyśmy do księży zakopiańskich i szkoliłyśmy ich pod kątem profilaktyki zaburzeń depresyjnych i zachowań samobójczych. Księża mogą tu zrobić wiele dobrego. Przychodzili do mnie pacjenci, którzy usłyszeli od księdza, że on w konfesjonale im już nie da rady pomóc i że powinni zgłosić się do lekarza. Niestety, zdarzają się też sytuacje naganne, na szczęście coraz rzadziej, kiedy chorujący słyszy od księdza, że szatan go opętał.
Co księdza powinno zaniepokoić?
Jednym z objawów depresji jest nieadekwatne poczucie winy. Ludzie obwiniają się o to, że są chorzy, a przez to mniej sprawni, rodzina musi się nimi opiekować, nie mogą zarabiać i zająć się domem. Od takiego przekonania tylko krok do stwierdzenia: lepiej by im było beze mnie.
W depresji może występować poczucie winy z powodu drobnych sytuacji dnia codziennego. Pamiętam pacjenta, którego dręczyło to, że nie pomagał żonie sprzątać mieszkania. Często też wracają bolesne wspomnienia o grzechach przeszłości. Czasem pojawiają się urojenia winy: pacjent bierze na siebie odpowiedzialność za zbrodnie, kataklizmy, wypadki, z którymi nie miał nic wspólnego. Spowiednik powinien dostrzec, że ktoś taki wymaga nie tylko pomocy duchowej, ale i medycznej.
Tu się otwiera otchłań cierpienia.
Pacjenci mówią, że czują, jakby mieli ręce i nogi połamane, że coś ich ciągnie do łóżka, że „coś nie daje mi robić”. To nie jest lenistwo, tylko prawdziwa niemoc.
Czasami człowiek z depresją nie może już dalej żyć.
80 proc. pacjentów chorujących na depresję ma myśli samobójcze, 15-20 proc. pacjentów, którzy przechodzą ciężkie formy depresji, odbiera sobie życie.
Depresja wiąże się z poczuciem beznadziejności. Jeśli człowiek przeżywa nawet duże problemy, zawsze ma nadzieję. Nadzieja tli się nawet w terminalnie chorym na raka. A w depresji człowiek widzi przed sobą wyłącznie czarną ścianę. W „Melancholii” Kępiński pisał, że w depresji jest tak, jakby nagle ktoś zgasił światło, przyszłość staje się czarną ścianą nie do przebycia. Co ważne: depresja i samobójstwo są demokratyczne. Dotykają osoby ładne, brzydkie, wierzące, ateistów, sportowców, artystów, prawników, handlowców, księży, robotników...
Wokół samobójstwa narosło też wiele mitów, np. że jest ono tylko wołaniem o pomoc. Tak może się zdarzyć, ale jeśli pomoc nie zostanie w porę udzielona, ktoś może odebrać sobie życie naprawdę. Większość tych, którzy popełniają samobójstwo, wcześniej o tym sygnalizuje. Kolejny mit: nie należy pytać o myśli samobójcze, bo się je jeszcze wywoła. A właśnie pytać należy: stworzy się przestrzeń, w której taki człowiek może się otworzyć, podzielić mroczną tajemnicą, często już sama rozmowa go odciąży – pojawi się ktoś, kto słucha i nie potępia. Zdarza się, że można próbować coś wynegocjować, powiedzieć: „zawsze jest rozwiązanie, spróbujmy zobaczyć, co stanie się, jeśli zaczniemy leczenie”.
To nie zawsze skutkuje, bo jeżeli mamy pacjenta głęboko depresyjnego czy z urojeniami, który stracił kontakt z rzeczywistością, żadne negocjacje nie wchodzą w rachubę. Wtedy trzeba takiego człowieka hospitalizować nawet bez jego zgody. Taką możliwość daje Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego.
Ale teraz już mówimy o najcięższej, klinicznej postaci depresji.
W depresji klinicznej też istnieją gradacje: ktoś może źle się czuć, ma objawy, ale jeszcze jako tako funkcjonuje. Ktoś inny może tkwić w stuporze depresyjnym, nie ruszać się i nie mówić. Depresja endogenna, ta o podłożu biologicznym, pojawia się bez uchwytnej przyczyny i jest ciężką chorobą całego organizmu.
Chorobą, którą należy uznać za przewlekłą?
Jeśli mamy do czynienia z depresją reaktywną, może to być jednorazowa zła przygoda w życiu kogoś, kto nie sprostał kryzysowi. Natomiast jeśli mówimy o nawracających chorobach afektywnych, trzeba już myśleć w kategoriach choroby przewlekłej. Ale nie w rozumieniu przewlekłego trwania objawów, tylko ryzyka nawrotu.
Pacjentowi z epizodem depresyjnym podaje się leki, które po mniej więcej dwóch-trzech tygodniach zaczynają działać. Ten pacjent musi to wiedzieć, by nie odstawił leków po kilku dniach, uznając, że nie działają. Jeśli wszystko idzie dobrze, po kilku tygodniach ktoś taki czuje się znacznie lepiej i wraca do swoich obowiązków. Leczenie przeciwdepresyjne kontynuuje się co najmniej pół roku, odstawiając leki stopniowo. Pacjentowi z nawracającą depresją leków odstawiać nie należy, gdyż działają one zapobiegająco na nawroty.
Czy muszę zażywać leki do końca życia? – słyszę nieraz. Trudno odpowiedzieć, jeśli pyta młody człowiek. Nie mam pojęcia, co przyniesie życie.
Sytuacja pacjenta z nawracającą depresją jest porównywalna do sytuacji pacjenta z cukrzycą: może czuć się dobrze, pracować, jeździć na wakacje, zakochiwać się i zakładać rodzinę, ale nie może zapomnieć o leczeniu.
I jeszcze jedno: człowiek, czy to w życiowym kryzysie, czy to w tej prawdziwej, medycznej depresji, nie musi być sam. Istnieją sposoby leczenia, odzyskania zdrowia i radości życia. Należy tylko ujawnić problem, zgłosić się po pomoc. To żaden wstyd, a rozmowa z psychiatrą czy psychoterapeutą, choć może być trudna – nie boli.

Prof. dr hab. med. DOMINIKA DUDEK jest psychiatrą, kierownikiem Zakładu Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii CM UJ.