Kosztem zdrowia

Joanna ma 33 lata, w ciąży dwa razy trafiała na dłuższy czas do szpitala. Placówka w dużym mieście, dobrze wyposażona, pokoje maksymalnie trzyosobowe, z przyjazną, fachową obsługą…
– I z jedzeniem, z którego śmiałyśmy się w gronie koleżanek-pacjentek – opowiada. – Kluski z cukrem na obiad, dwa kawałki chleba z pasztetem na śniadanie. Warzywa i owoce były rzadkością. Jeśli nie liczyć ćwiartki pomidora raz na tydzień do śniadania, można uznać, że w repertuarze żywieniowym coś takiego jak witaminy nie istnieje. Żeby zachować zrównoważoną dietę podczas pobytu w szpitalu, musiałam kupować warzywa i owoce we własnym zakresie.

Piotr, którego córka w wieku przedszkolnym trafiła niedawno do jednego z renomowanych szpitali dziecięcych, opowiada: – Na śniadanie dzieci dostały bułkę z... kromką chleba. Do tego odrobinę margaryny i pół serka fromage o smaku chrzanowym, którego chyba żadne dziecko nie lubi. I słodka herbata. Była też ohydna, śliska mielonka, której nawet córce nie dałem. Na obiad cienka zupa pomidorowa, przeduszony kawałek mięsa, brejowaty szpinak. W najlepszym razie pierogi z truskawkami. Jeden owoc dziennie, najczęściej jabłko. Albo owocowy jogurt, rzecz jasna słodzony.

– Posiłki są dla pacjentów jedną z zasadniczych spraw – stwierdza Marek Balicki, były minister zdrowia, teraz dyrektor szpitala. – Przeciętny pobyt w szpitalu trwa poniżej dziesięciu dni. Jest to więc epizod, ale o dużym znaczeniu, również edukacyjnym. Pobyt w placówce medycznej powinien naszą wiedzę i świadomość na temat żywienia podnosić, a nie zaburzać.

Zdaniem Balickiego powodem złego żywienia w polskich szpitalach jest komercjalizacja służby zdrowia: – Jeśli przez ostatnie lata ministrowie zdrowia zamiast mówić choćby o zdrowym odżywaniu, mówią o tym, że placówki nie mogą się zadłużać, że przede wszystkim muszą się nauczyć liczenia pieniędzy, to taki mamy rezultat. Szpitale są oceniane wedle wyniku finansowego, dlatego tną tam, gdzie ciąć najłatwiej.

Jakość w gestii

W 2014 r. mieliśmy w Polsce 1068 placówek zajmujących się leczeniem szpitalnym – w tym 240 prywatnych i skomercjalizowanych. Według danych z 2013 r. chory spędzał w szpitalu średnio 5,4 dnia. W czasie swojego pobytu przeciętny pacjent spożył co najmniej 15 szpitalnych posiłków. Dla samych szpitali samorządowych oznaczało to łącznie wydatek przeszło 136 mln zł. Różnice między województwami były kolosalne: od niewiele ponad 1,8 mln zł w Lubuskiem do 17,5 mln zł na Mazowszu. Tyle o szpitalnym żywieniu mówi wydawany corocznie przez Ministerstwo Zdrowia biuletyn statystyczny.

A co mówią przepisy? O ile żywienie np. więźniów reguluje szczegółowo odpowiednie rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości – wyliczające, notabene, dość niskie stawki, w tym maksymalną dla więźniów z cukrzycą w wysokości 6,80 zł dziennie – to prawo niewiele mówi na temat tego, jak karmić pacjentów.

W ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych czytamy, że oprócz zabiegów i opieki medycznej oraz np. leków szpital, który podpisał umowę z NFZ, ma zapewnić „zakwaterowanie i adekwatne do stanu zdrowia wyżywienie w szpitalu (...)”. Ani słowa więcej. Mglisty wymóg „adekwatności do stanu zdrowia”, wprowadzony do ustawy od 1 stycznia 2015, i tak jest małym sukcesem. Wcześniej mowa była tylko o wyżywieniu, bez dookreśleń. Nie ma żadnego aktu wykonawczego, który uszczegółowiłby ten zapis.

Rzecznik Ministerstwa Zdrowia odpowiada „Tygodnikowi”: „Należy podkreślić, że normy żywieniowe ustalane są przez Instytut Żywności i Żywienia. Ponadto dieta szpitalna powinna być komponowana przez dietetyków, w zależności od wskazań lekarza dla konkretnego pacjenta, adekwatnie do stanu zdrowia. Kwestia jakości żywieniowej pozostaje w gestii dyrektorów”.

I oto docieramy do sedna. Po pierwsze, liczba dietetyków zatrudnionych w placówkach ochrony zdrowia spada systematycznie od 2005 r. Po wtóre i najważniejsze – „jakość żywieniowa”, pozostawiona w gestii dyrektorów szpitali, w większości przypadków dotkliwie cierpi.

Wsad do kotła

Najczęściej decydowano o likwidacji kuchni. Kuchnia to koszty, a koszty trzeba ciąć. Najlepszym sposobem jest delegowanie tego zadania na zewnątrz. Dlatego w szpitalach rządzi catering. Szpitale organizują nań przetargi. Przeważnie decydującym – lub wręcz jedynym – kryterium jest cena. W większości z kilkudziesięciu przeanalizowanych przez „Tygodnik” ogłoszeń o przetargach wymagania dotyczące jakości i składu produktów się nie pojawiały.

Efekt? „Najwyższa Izba Kontroli ocenia negatywnie żywienie (...) w kontrolowanych szpitalach publicznych” – tak brzmi pierwsze zdanie „Informacji o wynikach kontroli żywienia i utrzymania czystości w szpitalach publicznych” opublikowanej przez NIK już w marcu 2009 r. na podstawie kontroli w 11 szpitalach samorządowych i jednym uniwersyteckim, w sześciu województwach, od kwietnia do października 2008 r. Niestety, kontrola nie została powtórzona. Ale sygnały płynące od pacjentów, choćby w serwisach społecznościowych, gdzie dzielą się oni zdjęciami i opiniami o szpitalnym jedzeniu – nie napawają optymizmem.

Według NIK jakość posiłków budzi zastrzeżenia bez względu na to, czy przygotowuje je zewnętrzny dostawca, czy szpitalna kuchnia, a niegospodarność w dysponowaniu funduszami na żywienie pojawia się w obydwu przypadkach. Problem niekoniecznie tkwi w braku pieniędzy. Raczej w nieumiejętnym zarządzaniu i braku nadzoru dyrekcji szpitali. Kontrolerzy NIK uznali m.in., że „znaczna część szpitali wciąż nie przykłada należytej wagi do nadzoru nad wykonywanymi usługami oraz nie prowadzi rzetelnej analizy kosztów żywienia”.

Liczby mówią same za siebie. Według NIK koszt żywienia jednej osoby dziennie w szpitalu publicznym wynosił w 2007 r. od 7,70 do 13,68 zł. Nie zmieniło się to do dziś. I tak np. w krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II dobowa stawka wynosiła pod koniec 2014 r. 14 zł. Jednak po rozstrzygnięciu przetargu od początku bieżącego roku to już tylko 11,60 zł. Z czego tzw. wsad do kotła, czyli produkty, które lądują na talerzu, to 4,97 zł brutto. Reszta to wynagrodzenia, transport, przygotowanie i koszty obsługi. Zaś w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie stawka wynosiła w październiku 2014 r. 9,31 zł, z czego wsad do kotła to 6,80 zł.

Chyba najbardziej bulwersujące informacje płyną z Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka, gdzie dzienne żywienie małego pacjenta kosztuje obecnie 19,49 zł, z czego wsad do kotła to jedynie 6,24 zł. „Tygodnik” zwrócił się do rzeczniczki Centrum Joanny Komolki o udostępnienie przykładowego jadłospisu. Odpowiedź brzmiała: „nie sądzę, aby była taka potrzeba”. Innymi słowy, odmówiono nam dostępu do informacji publicznej, choć jego udzielenie jest obowiązkiem Centrum, jako finansowanego ze środków publicznych.

Po pierwsze, nie szkodzić

Mimo że kaloryczność szpitalnych posiłków odpowiada normom żywienionym, to nie zawierają one wielu niezbędnych składników odżywczych. Tymczasem Instytut Żywności i Żywienia w wydanych w 2011 r. „Zasadach prawidłowego żywienia chorych w szpitalach” zaleca, by „pokrywać zapotrzebowanie na energię i wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, a jednocześnie wspomagać leczenie i rekonwalescencję”. Pacjent musiałby mieć monstrualny hart ducha, by nie wspomnieć o bogatej wyobraźni i stępionych zmysłach, żeby znaleźć takie wspomożenie w trzech kromkach kiepskiej jakości jasnego pieczywa i tłustej pasztetowej.

Dobrze, gdyby pożywienie, choć nie pomaga w powrocie do zdrowia, przynajmniej nie szkodziło. Tymczasem NIK alarmował, że „bezpieczeństwo mikrobiologiczne posiłków było niezadowalające. Wprawdzie w okresie objętym kontrolą nie stwierdzono zatruć pokarmowych, ale badania przeprowadzone przez inspekcję sanitarną wykazały w posiłkach i na rękach personelu kuchni (w czterech z dwunastu kontrolowanych szpitali) szczepy bakterii stanowiących zagrożenie dla zdrowia konsumentów”. Dalej czytamy: „Nadzór służb szpitali nad żywieniem pacjentów był nierzetelny. W pięciu szpitalach nie kontrolowano w ogóle jakości i prawidłowości przygotowania oraz dystrybucji posiłków. W dwóch szpitalach nie zatrudniano dietetyków, a w placówkach, w których byli zatrudnieni, efektywny nadzór uniemożliwiała zła organizacja ich pracy. Dietetycy, zamiast dbać o prawidłową jakość posiłków, często wykonywali czynności administracyjne bądź pomocnicze”.

Wyłania się ponury obraz zaniedbań, krótkowzroczności i bezmyślności na wszystkich szczeblach – od ustawodawcy, ministra zdrowia, NFZ, po dyrektorów placówek. Tymczasem nie trzeba być wybitnym lekarzem, by zrozumieć, że w dłuższym okresie podawanie pacjentom kostki rosołowej, mielonki z chrząstkami i ścięgnami czy sosu z wody, mąki i soli odbije się na ich zdrowiu. We wspomnianej publikacji IŻiŻ czytamy, że „niedożywienie pogłębia się lub rozwija u wielu chorych w trakcie hospitalizacji, co negatywnie wpływa na przebieg choroby i rekonwalescencję”. W aż dziewięciu na dwanaście skontrolowanych przez NIK szpitali w jadłospisach stwierdzono niedobory wapnia (w jednym z przypadków wynoszące 87 proc.!), żelaza, magnezu oraz witamin B1, B2 i C. Pod dostatkiem we wszystkich szpitalnych dietach było tylko soli – normy przekraczano dwukrotnie, a w jednym z kontrolowanych szpitali aż pięciokrotnie.

Poza kontrolą

Sylwia Wądrzyk, rzeczniczka Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawia „Tygodnikowi” interpretację przepisów, z której wynika, że NFZ ma prawo przeprowadzić z urzędu kontrolę w placówce szpitalnej także w zakresie żywienia, bo wchodzi ono w skład świadczeń finansowanych ze środków publicznych: – Może również przeprowadzić kontrolę wyżywienia np. na podstawie zgłoszonej przez pacjenta skargi.

Tymczasem zupełnie inna interpretacja wynika ze słów Agnieszki Kwiecień, p.o. rzecznika małopolskiego oddziału NFZ: jej zdaniem kontrole z urzędu nie są przeprowadzane, ponieważ kontrola jakości żywienia nie wchodzi w zakres obowiązków NFZ. A co ze skargami pacjentów? Tu obie odpowiedzi są zgodne.

– Do Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ nie wpłynęła żadna skarga dotycząca posiłków w szpitalu – odpowiada Kwiecień.
– Ani w ubiegłym, ani w bieżącym roku do Centrali i Oddziałów Wojewódzkich NFZ nie wpłynęła ani jedna skarga od pacjentów dotycząca kwestii żywienia w szpitalach – uzupełnia Wądrzyk.
Pacjenci skarżą się w innych miejscach. Profil „Posiłki w szpitalach” na Facebooku śledzi 64,4 tys. osób, które publikują tu zrobione przez siebie zdjęcia szpitalnych talerzy. Na widok większości z nich nie wiadomo, czy śmiać się, czy płakać. Ale trafiają się też przykłady pozytywne, które gromadzą ciepłe komentarze. W 2012 r. na skutek interwencji lekarzy i stowarzyszeń pacjentów wprowadzono do odpowiedniego rozporządzenia Ministra Zdrowia obowiązek monitorowania stanu odżywienia wszystkich pacjentów. Jesienią 2011 r. pojawił się w nim obowiązek powołania w szpitalach zespołów żywieniowych. W ich skład miał wchodzić lekarz, farmaceuta, pielęgniarka i dietetyk z ukończonym kursem z zakresu żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Tyle że był to przepis wprowadzony na 12 miesięcy...

Przeszkolono jednak ponad 2 tys. pracowników szpitali, a badania Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu wykazały, że w 92 proc. szpitali zespoły żywieniowe działają. Na początku 2013 r. środowiska lekarzy, dietetyków i pacjentów zaapelowały do ministra zdrowia o przywrócenie obowiązku ich tworzenia oraz o prawne uregulowanie sytuacji dietetyków, którzy nie są uznawani za przedstawicieli zawodów medycznych. Do dziś nic z tego nie wynikło.

Bywa, że zmiany na lepsze wymuszają same placówki. W krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. dr. Józefa Babińskiego jeszcze niedawno pacjenci nazywali posiłki „karmą dla kotów”. Z prowadzenia własnej kuchni szpital zrezygnował dwa lata temu. Dziś stawka dzienna wynosi 11,27 zł, ale pacjenci ankietowani jesienią 2014 r. w pięciopunktowej skali oceniali tutejsze wyżywienie na czwórkę. Szpital planuje też ponownie uruchomić piekarnię, która kiedyś działała na jego terenie. Chleb chce w niej piec spółdzielnia socjalna założona przez byłych pacjentów [czytaj też rozmowę z dyrektorem tego szpitala Stanisławem Kracikiem – red.].

Na kredyt

Zdani na szpitalną dietę pacjenci – zwłaszcza długotrwale albo regularnie hospitalizowani, czyli zwykle osoby starsze i przewlekle chore – mają mniejsze szanse na powrót do zdrowia. Jak stwierdza IŻiŻ, prawidłowa dieta w szpitalu „zwiększa skuteczność zarówno leczenia zachowawczego, jak i chirurgicznego oraz zmniejsza ryzyko powikłań (np. rozwój szpitalnego zapalenia płuc) i skraca czas gojenia się ran pooperacyjnych. (...) zmniejsza się także istotnie czas hospitalizacji oraz obniżane są nawet o 30–50 proc. całkowite koszty leczenia”.
Jednak nawet ten argument nie trafia ani do polityków, ani do wielu dyrektorów szpitali. Tymczasem cięcie kosztów dziś prowadzi do większych wydatków w przyszłości. Oszczędzając na świeżych owocach i warzywach, pełnoziarnistym pieczywie i chudym mięsie, szpitale żyją na kredyt.

Potrzeba łańcucha zmian, poczynając od uszczegółowienia przepisów na temat szpitalnego żywienia. Zalecenia Instytutu Żywności i Żywienia już są. Dlaczego ich nie przełożyć na akt wykonawczy? Może, wzorem więziennictwa, wprowadzić minimalną dzienną stawkę żywieniową? To byłby pierwszy krok. Kolejnym musiałaby być skuteczna kontrola, o której dziś – jak pokazuje raport NIK, ale też odpowiedzi NFZ – trudno mówić. Wreszcie – powrót do realnego wpływu dietetyków na to, co pacjent dostaje na talerzu.

Jednego tylko nie uda się wymusić aktami prawnymi: szacunku dla pacjenta. Bo czym innym niż brakiem szacunku jest podawanie choremu brei chlapniętej niechlujnie na talerz? ©

Współpraca PRZEMYSŁAW WILCZYŃSKI