Ciepło leczy

KATARZYNA KUBISIOWSKA: Ilu Polaków dotyka choroba psychiczna?
ANDRZEJ CECHNICKI: Około miliona, w tym 400 tysięcy cierpi na schizofrenię. Najczęściej nie wiemy, co przeżywają w swoim wewnętrznym świecie. Są dla nas niewidoczni, choć codziennie spotykamy ich w naszym najbliższym otoczeniu: w pracy, w sklepie, na uczelni, w kościele.
Na ulicy czasami można zobaczyć dziwnie zachowujących się ludzi. Te dziwne zachowania obserwujemy tylko w okresach ostrego przebiegu choroby. Trwają zazwyczaj krótko – po ustąpieniu objawów chorujący zachowują się tak samo jak ludzie zdrowi. Może mają mniej energii, są bardziej nieśmiali, skłonni do wycofania. Wynika to z niskiej samooceny i obaw przed reakcją otoczenia.
Jak zmieniło się leczenie? Dzisiaj ostry kryzys leczymy w szpitalu nie dłużej niż trzy miesiące. Uważamy, że pomoc powinien uzyskać zarówno pacjent, jak cała rodzina. W ocenie skuteczności leków trzeba uwzględnić nie tylko pokonywanie samych objawów choroby, ale działania uboczne, powrót do zajęć, do pracy, do samodzielnego życia. Dzisiaj pacjenci uzyskują dostęp do wiedzy i dzięki temu mają aktywny udział w pokonywaniu choroby. W Krakowie osoby chorujące na schizofrenię po latach własnej psychoterapii biorą udział w sympozjach psychiatrycznych i już jako wykładowcy dzielą się doświadczeniem choroby. Wspólnie z pracownikami naukowymi Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ uczą przyszłych lekarzy. Na Uniwersytecie Jagiellońskim prowadzą otwarte zajęcia „Porozmawiajmy o psychozie”.
O czym tam mówią? O tym, co jest istotą przeżycia psychotycznego – o świecie urojonym. Opowiadają, jak przeżywają siebie i świat, o możliwych psychologicznych przyczynach utraty więzi. O traumatycznych doświadczeniach, które doprowadziły ich do psychozy. Ponieważ wielu z nich ma 20-, a nawet 30-letnie doświadczenie pokonywania choroby, mogą krytycznie ocenić minione lata, psychiatrów i psychiatrię, ale też wydobyć to, co im pomagało zdrowieć. Analizują, jaką wartość miały terapeutyczne i ludzkie relacje, szacunek okazywany przez leczących, własny wysiłek, leki. Podkreślają, że w zdrowieniu potrzebne jest poczucie sensu życia i przywrócenie poczucia godności.
Czy choroba psychiczna ma bezpośredni związek ze słabą odpornością na stres? Na choroby psychiczne zapadają osoby mało odporne na stres, o dużej wrażliwości i cienkiej skórze. Łatwe do zranienia. Są przygniecione naporem bodźców, których nie potrafią selekcjonować. Mylnie je odczytują i nieadekwatnie na nie odpowiadają. Bariera odporności najczęściej zostaje przekroczona, kiedy zmiany w nas i otoczeniu ulegają gwałtownemu przyspieszeniu, stają się coraz bardziej złożone, wymagające i coraz mniej przewidywalne, jak to się dzieje w okresie dojrzewania. Młody człowiek najpierw reaguje lękiem, stanami depresyjnymi, wycofywaniem się z kontaktów z rówieśnikami, wreszcie psychozą. Pojawiają się omamy, urojenia albo bardzo głęboka izolacja. Nie możemy zapominać, że choroba psychiczna jest splotem szeregu przyczyn i nie można jej nigdy przypisywać wyłącznie czynnikom psychologicznym. Istotny udział mają czynniki biologiczne – od dyspozycji genetycznej w rodzinie, poprzez infekcje wirusowe w okresie ciąży, po zaburzenia okołoporodowe.
Ronald David Laing, szkocki antypsychiatra, czyli przedstawiciel ruchu, który w latach 60. XX w. zakwestionował podstawowe założenia zachodniej psychiatrii, uznał, że choroba psychiczna bywa jedyną adekwatną reakcją na zwariowany świat. Obserwujemy jednak różne reakcje na zwariowany świat. Historie życia naszych pacjentów zawierają doświadczenie utraty zaufania, lęku przed otaczającym światem, bezradności wobec jego złożoności, narastania poczucia obcości. W okresie rozwiniętej psychozy człowiek jest przekonany, że ludzie ludziom są nieżyczliwi, może nawet zmówili się, aby wyrządzić mu krzywdę. Wychodząc na ulicę, skanuje wzrokiem przechodniów, ich uśmiechy odbiera jako szydercze i myśli: „oni mnie prześladują”. Wraca i zamyka się w domu. Identycznie zachowuje się Trelkovsky, bohater „Lokatora” Polańskiego. W psychozie człowiek czuje, jakby cały świat napierał na niego. Poczucie odrębności między mną a tobą, mną a światem ulega rozbiciu.
Poczucie odrębności? Zyskujemy je już w chwili narodzin. Pępowina zostaje przecięta, panuje chłód, razi światło – kończy się bezpieczeństwo, przez dziewięć miesięcy gwarantowane w brzuchu matki. Ale za moment człowiek dostaje coś w zamian – własny oddech. I dalej, z biegiem lat, coraz bardziej wypuszczany w świat, testuje go, ryzykuje, oddala się od macierzyńskiego ciepła, wracając po porcje wsparcia w sytuacjach krytycznych. I to ciepłe wsparcie najbliższego środowiska pozwala mu uzyskać konieczną niezależność. Powoli uczy się dawać wsparcie samemu sobie. W okresie dojrzewania następuje kumulacja: młody człowiek musi pokonać szereg progów, znaleźć swoje miejsce w świecie, dziewczynę czy chłopaka, zawód, indywidualną ścieżkę, którą chce podążać. To ludzkie wyodrębnianie się jest długim procesem.
Co się dzieje z tą odrębnością w psychozie? Pęka granica między mną a światem. Myśli i uczucia ulegają wymieszaniu, nie wiem już, które są moje, a które przychodzą z zewnątrz. Słyszę obce głosy, tracę możliwość wpływania na swój los, a stery przejmuje ktoś inny. Tracę poczucie rzeczywistości. Zdarzenia nabierają magicznej mocy. Wraz z rozbiciem granicy między mną a światem rozbiciu ulega struktura mojej osoby. W miejsce porządku wkrada się chaos. To uczucie katastrofy, olbrzymiego lęku. Mam wrażenie, że umieram, a wraz ze mną ginie cały świat, który w sobie noszę.
Chorujący traci kontakt z rzeczywistością? Traci i jednocześnie usiłuje niezwykłymi sposobami odbudować to porozumienie. Wraca do nas jako uzdrowiciel – jako ten, który pojął głębszy sens istnienia, który rozmawia z Matką Boską albo stał się Chrystusem cierpiącym za nas, grzeszników. A my odpowiadamy: „niestety, nie jesteś Chrystusem, zażyj tabletkę, musimy cię przywrócić do rzeczywistości”. A chory na to: „wy mi zabieracie coś, co było dla mnie wartością, dawało siłę do przetrwania. Kiedy do was wrócę, znowu będę słaby, biedny i dodatkowo naznaczony, bo chory”...
Treści religijne to częste tło choroby psychicznej? To jest szczególnie ważne podczas spowiedzi, by ksiądz rozpoznał treści dyktowane przez chorobowe przeżywanie dylematów moralnych i przeżyć metafizycznych. Psychoza jest kryzysem zaufania i przeżycia religijne stają się częścią obrazu choroby. W chorowaniu Bóg jest ojcem ze Starego Testamentu – surowym, osądzającym, karzącym. Chorobę mogą łatwiej pokonać ci, którzy uwierzą w Boga miłosiernego, przemawiającego głosem ciepłym. Religia nie może pogłębiać poczucia winy, ona ma być źródłem oparcia. Pacjenci często opowiadają, jak trudno oddzielić doświadczenie psychozy od doświadczenia kryzysu wiary.
A jednak to, co mówi chory, często dotyka spraw fundamentalnych, mających wiele wspólnego z prawdą. Do tej subiektywnej prawdy przybliżamy się, wsłuchując się w prawdę naszego pacjenta i jego bliskich, szukając porozumienia. Sens ma powiedzenie, że prawda leży pośrodku – ono mobilizuje do tego, żeby wczuć się w drugiego, wyjść mu naprzeciw. To duża umiejętność: gdy się ją posiądzie, otwiera się drogę do zdrowienia.
Żyjemy w czasach, kiedy więzi słabną: rodziny się rozpadają, ludzie migrują za pracą, wybierają samotne życie. To elementy sprzyjające rozwojowi choroby? Sprzyjają zaburzeniom, a na pewno nie ułatwiają leczenia. Wszystko wokół nas stało się płynne, ludzie siedzą na walizkach. Przestają istnieć rodziny wielopokoleniowe, które gwarantowały miejsce w strukturze, dawały odniesienie środowiskowe, ludzie mogli mieć oparcie w naturalnej wspólnocie. Bo dobra wspólnota ma właściwości lecznicze, a współczesne miasto jest coraz bardziej anonimowe. W Europie Zachodniej blisko 40 proc. osób mieszka samotnie. Singiel wraca do pustego mieszkania bez relacji z drugim człowiekiem, która daje odporność na trudy płynące ze świata. Niedawno wróciłem z sympozjum z Berlina – miasta, w którym mówi się 300 językami. Zaprzyjaźniona lekarka, pochodząca z Iranu, przyjmuje pacjentów z 21 narodów. Rozmawia z nimi przez tłumacza, często uzupełniając rozmowę językiem niewerbalnym. Ona – na ziemi niemieckiej cudzoziemka – budzi w nich większe zaufanie, pacjenci do niej lgną, czują, że może ich lepiej zrozumieć. Ale przede wszystkim ta kobieta wypromieniowuje z siebie dużo ciepła, które leczy, harmonizuje rozbitą psychikę i wzmacnia.
Osoby chorujące psychicznie od zawsze wywoływały uprzedzenia i lęki. Historia tych lęków jest długa. Począwszy od moralnego osądu, wykluczenia i negacji człowieczeństwa u osób chorujących psychicznie, aż po ich słynne uwolnienie z kajdan przez Philippe’a Pinela na fali rewolucji francuskiej w 1793 r. Natomiast przedstawiciele ruchu antypsychiatrycznego już w latach 60. XX w. wiązali znaczną część objawów określanych jako chorobowe z sytuacją chorego w społeczeństwie, a przede wszystkim z niekorzystnym oddziaływaniem dużego szpitala. W tym też czasie w większości krajów Europy Zachodniej doszło do głębokiej środowiskowej przebudowy systemu psychiatrycznego. Za symboliczny początek można przyjąć wprowadzenie w 1978 r. tzw. prawa Basaglii, zamykającego szpitale psychiatryczne we Włoszech. Twórcy środowiskowej reformy, w przeciwieństwie do antypsychiatrów, nie negowali faktu istnienia choroby psychicznej, ale podkreślali, że o rokowaniu nie decyduje sama choroba, tylko możliwość zachowania roli społecznej, udział we własnym leczeniu i wiara w uzdrawiającą moc relacji z drugim człowiekiem. Podjęli działania legislacyjne, dążąc do przywrócenia praw i szacunku dla osób chorujących.
Tych praw i szacunku wciąż jest mało. Od lat 70., rokrocznie, nasz zespół, często ze swoimi dziećmi, jeździ z pacjentami na obozy terapeutyczne – wędrowne, narciarskie, żeglarskie, konne. W czasie tych obozów wszystko robimy razem: przygotowujemy posiłki, kręcimy kamerą filmy pobudzające ekspresję, np. „Czerwonego Kapturka”, uczymy się jeździć na nartach. Pacjenci bawią się z naszymi dziećmi, które grają swoje role w bajkach. Nauczyciele w szkole bywali zaniepokojeni tym, że dopuszczamy do takiej sytuacji. Tłumaczyliśmy wówczas, że bezpieczeństwo wynika z bliskiego kontaktu, zaufania i atmosfery otwartości.
Był czas, kiedy wykluczenie chorujących psychicznie przyjęło postać totalną. W Europie Środkowo-Wschodniej za okupacji wymordowano blisko pół miliona chorych psychicznie. Naziści i naukowcy na ich usługach uznali, że życie chorych nic nie jest warte – że to nie są istoty ludzkie, tylko balast i hamulec dla rozwoju ekonomicznego. Choroba psychiczna odbierała prawo do życia, na chorych testowano nowatorskie sposoby zabijania: trucie tlenkiem węgla, potem zaprojektowano specjalne samochody, w których ich zagazowywano. To było preludium do Holokaustu.
Czy choroba psychiczna jest uleczalna? Obserwujemy, że co czwarty chorujący będzie miał tylko jeden epizod psychozy. Następna duża grupa to osoby okresowo zdrowiejące. Często nawet na wiele lat. Taka ocena wymaga ustąpienia objawów, co lekarze nazywają remisją, ale też posiadania związków z innymi ludźmi, sensownego zajęcia i pracy. Są osoby, które zdrowieją, bo ustępują im objawy, niestety pozostają samotne i natrafiają na zamknięte drzwi do pracy. Dla pacjentów decydujące jest uczucie odzyskiwania wpływu na własne zdrowienie, wpływu na własne leczenie, nadziei na pełne sensu życie nawet pomimo utrzymujących się dyskretnych objawów. Wieloletnie badania nad wynikami przebiegu choroby przekonują nas, że zdrowienie jest możliwe nawet po wielu latach chorowania, tak więc nigdy nie można tracić nadziei.
Czyli chorującego leczy prawo do normalności? W procesie zdrowienia decydujące jest spotkanie, rozmowa i odbudowanie więzi. Ale koniecznym uzupełnieniem jest wspólnie przeżywane i sensowne zajęcie. A najlepiej wspólnie wykonywana praca, gdy człowiek ma możliwość zarobienia pieniędzy, pójścia z partnerem na kawę, wyleczenia zębów, remontu mieszkania. W Krakowie od 10 lat prowadzimy razem z naszymi pacjentami pensjonat „U Pana Cogito” i firmę społeczną Catering Cogito – najlepszy, zdaniem polskich hotelarzy, trójgwiazdkowy pensjonat roku. Przyjeżdżają do niego goście z każdego zakątka świata. Osoby chorujące sprzątają pokoje, gotują obiady, dbają o ogród i prowadzą recepcję. A nasi goście chętnie do nas wracają.
Stres towarzyszący pracy nie jest obciążeniem? Często długo musimy trenować sposoby radzenia sobie ze stresem. Przede wszystkim, pracują oni w godnych warunkach. Tylko w klimacie bezpieczeństwa, pomagania sobie, serdecznej współpracy mogą zaistnieć jako dobrzy pracownicy. W rynkowym świecie te warunki wydają się wyidealizowane, dlatego musimy tworzyć instytucje nastawione na zdrowienie, „zielone wyspy”, gdzie stres jest pod kontrolą.
Tylko „zielone wyspy” są szansą dla chorujących? Wolny rynek nadal jest dla nich nieprzychylny. Obecnie tylko kilka procent osób chorujących pracuje w różnych formach wspieranego zatrudnienia, a mogłoby około 60 procent. Przedsiębiorcy nie mają wciąż wystarczającej wiedzy o tym, jak mogą wykorzystać refundację za zatrudnienie osoby chorej. Prowadziliśmy program „Trener”, który pomagał pacjentom przygotowywać się do wejścia na rynek pracy. Wspólnie z chorym trener poszukiwał miejsca zatrudnienia, zapewniał przedsiębiorcy gotowość wsparcia w pierwszym okresie. W Małopolsce dzięki temu programowi znalazło pracę 160 osób. Niestety, program został przerwany.
To pokazuje, że wykluczenie chorujących jest problemem bardzo aktualnym. W czasie ostatnich 20 lat nowa rola pacjentów w humanizowaniu procesu leczenia w psychiatrii najpełniej wyraziła się przez tworzenie niezależnych organizacji pozarządowych. Psychiatria polska przez całe dziesięciolecia była niedoinwestowana, a przez ostatnie kilka lat dramatycznie ją okradano. Możemy z zazdrością spoglądać w stronę Niemców: środowiskową reformę opieki psychiatrycznej uznają oni za największą reformę socjalną okresu powojennego. A my, w Polsce, wysyłamy tylko apele o poparcie dla idei równego traktowania osób chorujących somatycznie i psychicznie przy podziale środków finansowych przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Uchwalono nowoczesny Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, ale rodzimą opiekę psychiatryczną nadal się marginalizuje. Powtarzam jeszcze raz: z choroby psychicznej można wyzdrowieć lub mieć wieloletnią remisję, lub prowadzić pełne sensu życie kontrolując objawy choroby. To jest jednak możliwe wyłącznie dzięki dostępowi do nowoczesnej, odpowiednio zorganizowanej i finansowanej opieki psychiatrycznej.
Dr hab. med. ANDRZEJ CECHNICKI (ur. 1950) jest psychiatrą, psychoterapeutą, członkiem zarządu Polsko-Niemieckiego i Polsko-Izraelskiego Towarzystwa Zdrowia Psychicznego, kierownikiem Pracowni Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ. Koordynator programu „Schizofrenia – otwórzcie drzwi”.