Wieczny dyżur

Polscy lekarze pracują 234 godziny miesięcznie (wliczając w to dyżury) – wynika z ankiety przeprowadzonej przez samorząd lekarski. Rekordziści grubo przekraczają 300 godzin. Zgodnie z unijnym prawem górna granica to 192 godziny. Gdyby lekarze nagle zaczęli tyle pracować, trzeba by zamknąć kilkadziesiąt szpitali, a reszta miałaby kłopot z obsadzeniem oddziałów.

Polska, wstępując w 2004 r. do Unii Europejskiej, wdrożyła przyjętą rok wcześniej Dyrektywę o czasie pracy. Pozwala ona pracować maksymalnie 48 godzin w tygodniu, gwarantując przy tym 11-godzinny odpoczynek na dobę i przynajmniej raz w tygodniu nieprzerwany odpoczynek 35-godzinny. Polska wynegocjowała sobie rozwiązanie prowizoryczne do czasu zwiększenia liczebności kadr lekarskich.

Dyrektywa pozwala bowiem na zwiększenie maksymalnego tygodniowego czasu pracy do 78 godzin (miesięcznie to 312 godzin) – pod warunkiem podpisania przez pracownika zgody, czyli sławnej klauzuli opt-out.

Po 14 latach sytuacja się nie zmieniła: prowizorka leży u podstaw organizacji systemu, a luka kadrowa jak była, tak jest. To zagrożenie bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa. Władze o tym wiedzą, dlatego wypowiadanie klauzul stało się głównym narzędziem protestu lekarzy rezydentów w 2017 r.; wzywały też do tego Naczelna Izba Lekarska i OZZL, największy lekarski związek zawodowy.

„Zapowiedzi, że lekarze będą pracować mniej, odbieram jako uderzenie w podstawy etyki lekarskiej” – tak zareagował na te apele ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł. Samorząd lekarski odpowiedział, że to właśnie praca ponad wymiar 48 godzin tygodniowo jest sprzeczna z Kodeksem Etyki Lekarskiej.

Ośmiu pracodawców

System jest zaopatrzony w potężny amortyzator. Przepisy unijne dotyczą umów o pracę, a tych lekarze podpisują coraz mniej. W wielu szpitalach działy kadr proponują już wyłącznie kontrakty, czyli umowy cywilno-prawne z firmą prowadzoną przez lekarza, najczęściej w formie indywidualnej praktyki.

I tu odnajdujemy część odpowiedzi na pytanie, dlaczego rekordziści pracują po 300 godzin miesięcznie.

– Ochrona czasu pracy nie ma zastosowania do kontraktów – tłumaczy Maciej Biardzki, lekarz, były prezes Milickiego Centrum Medycznego, wcześniej wicedyrektor dolnośląskiego NFZ. – A w przypadku etatu ochrona dotyczy jedynie pracy u tego samego pracodawcy. Jeśli lekarz pracuje naprzemiennie w kilku miejscach, czas się nie sumuje.

Polscy lekarze – w świetle cytowanej ankiety – pracują średnio w trzech miejscach. Rekord: 149 godzin w tygodniu u ośmiu różnych pracodawców. Biardzki: – Liczba przepracowanych godzin bez przerwy zależy od osobistej odpowiedzialności samego lekarza i zlecających mu pracę. W obecnym stanie prawnym wszystkie chwyty są dozwolone.

Przykład? Lekarz w jednym szpitalu pracuje na różne sposoby. Np. w dzień na etacie, a w nocy jako podwykonawca spółki, z którą szpital podpisał umowę na pełnienie dyżurów.

Słynący z bon motów szef OZZL Krzysztof Bukiel wielokrotnie podkreślał, że polska ochrona zdrowia opiera się na niewolniczej pracy personelu. System wg niego ewoluuje w kierunku pańszczyzny, w której lekarz nie jest przywiązany do miejsca pracy, ale do pracy jako takiej.

Czytaj także: Ewelina Burda: Płytki oddech szpitala

„Nadmierna praca lekarzy jest rządzącym na rękę – pisał Bukiel w 2016 r. – Łagodzi braki kadr, zmniejsza presję na podniesienie pensji za normalny czas pracy, zajmuje lekarzy robotą, przez co nie mają sił na domaganie się lepszych warunków, a ostatecznie daje rządzącym możliwość zrzucania na lekarzy odpowiedzialności za wszelkie braki publicznej ochrony zdrowia”.

Dlaczego lekarze decydują się na pracę w wielu miejscach? Oczywista odpowiedź – by maksymalnie zwiększyć dochody – jest prawdziwa jedynie częściowo.

– W Polsce mamy bezwzględny niedobór lekarzy, pogłębiony przez złą ich dystrybucję (w dużych miastach mieszka, kształci się i pracuje największa ich liczba, prowincja jest silnie poszkodowana) i rozdrobnienie specjalizacji – wyjaśnia Maciej Biardzki. – W rezultacie pracodawcy są w stanie zaproponować lekarzom wysokie wynagrodzenia za chęć praktykowania u nich.

Jest też problem systemowy: sposób konstruowania kontraktów NFZ z placówkami powoduje, że często oferują one tylko cząstki etatów. Biardzki: – Wszystko to sprawia, że lekarze mają szanse bardzo dobrze zarobić, ale pod warunkiem pracy w zwielokrotnionym wymiarze i w wielu miejscach. W czym organizatorzy systemu, chcąc utrzymać jego działalność, bynajmniej im nie przeszkadzają.

O tym, jak się czuje lekarz po stu godzinach pracy, mówił w 2014 r. ginekolog z Rzeszowa Zdzisław Szramik, wiceprzewodniczący OZZL. „Po jednym z takich dyżurów uszkodziłem samochód, cofając i uderzając w słup” – przyznał.

„Każdy oburzałby się, gdyby przyjmował go pijany lekarz. Nikt nie oburza się, jeżeli przyjmuje nas w 24., 30. czy setnej godzinie pracy” – wtórował mu inny związkowiec Piotr Watoła.

Dla pełni obrazu trzeba dodać, że część szpitali kontroluje czas pracy personelu. W szpitalu Macieja Biardzkiego ograniczano nieprzerwany czas pracy i wprowadzono zasadę niestawania do stołu operacyjnego lekarzy po zakończeniu dyżuru: – Tym niemniej, aby nie zaburzać pracy szpitala, były to zasady „miękkie”, nieskodyfikowane – zastrzega.

Najwyższa cena

Włoszczowa: chirurg umiera na zawał po 24-godzinnym dyżurze (zaraz miał zaczynać kolejny). Głubczyce: anestezjolog umiera po ponad stu godzinach dyżuru w pogotowiu i szpitalu. Niepołomice: umiera 28-letnia rezydentka; śledztwo wykazuje, że w ciągu ośmiu dni pełniła (w różnych placówkach) sześć dyżurów. Białogard: po maratonie dyżurowym umiera 40-letnia anestezjolożka.

Każdego roku media przynajmniej kilkakrotnie żyją sprawami typu „śmierć na dyżurze”. Te historie są schematyczne. Na ogół okazuje się, że zmarły miał za sobą wiele dyżurów, ale działania prokuratorskie nie wykazują związku zawału serca czy udaru z przepracowaniem. Np. śledztwo ws. lekarki z Białogardu umorzono po tym, jak sekcja zwłok wykazała, że zmarła chorowała i przyjmowała silne leki przeciwbólowe; za przyczynę śmierci uznano zatrucie nimi (rzecznik szpitala ogłosił: „Pani doktor nie była naszym pracownikiem. Prowadziła działalność gospodarczą, dlatego czas pracy organizowała sobie samodzielnie”). Za to kontrole NFZ punktują potem placówki za „realizację świadczeń medycznych mimo braku wystarczającej liczby lekarzy”. Po kilku miesiącach historia powtarza się gdzie indziej.

„Zmęczenie lekarza może przyczynić się do błędu, a w konsekwencji narazić na utratę zdrowia lub życia inne osoby” – pisał w 2016 r. do ministra zdrowia rzecznik praw obywatelskich Adam Bodnar. Wskazywał, że szpitale powinny wprowadzić maksymalny dobowy czas pracy niezależnie od formy zatrudnienia. Ten sam postulat zgłaszały wielokrotnie NIK i Inspekcja Pracy, a OZZL pisał w tej sprawie do kolejnych rządów. Odpowiedź brzmiała: nie możemy ograniczać swobody działalności gospodarczej.

Minister Radziwiłł tak komentował w 2016 r. przypadki śmierci dyżurowych: „Lekarze dużo i ciężko pracują. Jest to wpisane zarówno w ten, jak i w wiele innych zawodów. Pracują w nocy, w dni świąteczne. Ograniczeniem tego zjawiska w pierwszej kolejności powinien być zdrowy rozsądek”. I dodał: „w tej chwili realny wybór jest często między lekarzem zmęczonym a żadnym”.

Chętnych do reform nie ma

Bo lekarzy jest w Polsce po prostu za mało. Na 1000 mieszkańców przypada ich 2,4. Średnia dla Unii Europejskiej to 3,8. W Austrii to 5,1; w Czechach 3,7. Wskaźniki te ogłoszono 22 listopada w raporcie „Health at a Glance 2018”, przygotowanym przez OECD i Komisję Europejską. W rankingu Polska od lat zajmuje ostatnie miejsca. Raport wykazuje, że od 2000 r. liczba lekarzy w naszym kraju właściwie się nie zmienia.

Przyczyn jest wiele. W latach 90. budżet państwa ograniczył finansowanie miejsc na wydziałach lekarskich. Wyjście z komunizmu otwarło przed medykami nowe możliwości pracy, choćby w koncernach farmaceutycznych, powstał też zawód menedżera ochrony zdrowia. Akces do Unii otwarł możliwości pracy za granicą. A funkcjonujący na rynku lekarze się starzeją. Gdyby na emeryturę przeszli wszyscy uprawnieni do tego pediatrzy, zawaliłby się system opieki medycznej nad dziećmi.

Czytaj także: Mateusz Janiszewski: Pieniądze nie leczą

A do reform żaden rząd się nie garnie. Dobre chęci ministrów zdrowia zwykle palą na panewce po sprzeciwie ministrów finansów: – Niezależnie od tego, kto jest u władzy, dominuje polityka wsadzania głowy w piasek z jednoczesnym deklarowaniem priorytetowego traktowania opieki zdrowotnej – uważa Maciej Biardzki. – Przyczyny? Lęk przed skalą problemów, potrzeba radykalnego zwiększenia nakładów, niezrozumienie powiązania stanu opieki zdrowotnej z rozwojem gospodarki – wylicza. – Potrzeba więcej pieniędzy, więcej ludzi i korekty systemu nastawionego obecnie (ze względu na sposób rozliczania z NFZ) nie na utrzymywanie ludzi w zdrowiu, ale produkcję procedur.

Zwiększenie liczby miejsc na studiach to dobry kierunek, ale skutki zobaczylibyśmy dopiero za kilkanaście lat: tyle trwa kształcenie i specjalizowanie lekarza.

Co mogłoby skłonić rządy do zajęcia się na serio systemem ochrony zdrowia? – Może protesty społeczne – mówi Biardzki. – Kiedy zaczną znikać kolejne oddziały, a potem szpitale i przychodnie, w których nie będzie miał kto pracować. ©℗